右美托咪啶对腹部手术患者术后肠蠕动功能的影响

卢志方，崔晓光

哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科，黑龙江 哈尔滨150081

近年来，胃肠道肿瘤越来越常见，胃肠道恶性肿瘤在腹部手术中所占的比例也在不断增加，而且每年新诊断出的胃肠道恶性肿瘤患者都以较大的幅度在增加。目前手术治疗仍然是治疗该疾病的主要手段，但肠道手术会导致肠蠕动功能受到损伤，进而导致患者出现腹胀、恶心、呕吐等不适症状，并且可能影响肠道吻合口的恢复和痊愈。有研究显示，肠蠕动功能恢复缓慢会导致肠道手术术后并发症明显增加［1］。所以，肠蠕动功能的恢复程度对肠道手术患者的预后具有重要作用。

为了减轻患者术后疼痛和能够尽快下床活动，必须以良好的术后镇痛为前提，这些都有利于肠蠕动功能恢复。目前常用的麻醉术后镇痛药物包括吗啡、舒芬太尼等阿片类药物，这些药物镇痛效果早已在临床上得到肯定。阿片类药物虽然能提供较好的镇痛效果，但是其最大的弊端是抑制了胃肠道的蠕动功能［2］。随着医学的不断发展，临床医师对胃肠道蠕动恢复的情况也越来越重视，这也是术后患者恢复的一项重要指标，这将对麻醉术后镇痛用药提出更高的要求和新的挑战。

右美托咪啶(Dexmedetomidine，DXM)是一种肾上腺素能受体激动剂，对患者有一定的镇静、镇痛作用，由于特殊的定向靶点而轻微影响呼吸功能，在大脑保护等方面也有一定的益处。DXM 的这些作用都是随着剂量的增加而增强，在临床应用范围非常广泛。但是其在腹部术后对肠蠕动功能的恢复研究比较少，部分临床医师认为DXM 不能改善腹部术后肠蠕动功能，甚至认为其增加肠蠕动恢复的时间。本文就DXM对腹部手术后胃肠道蠕动功能的影响及其可能的机制在临床中的应用作一概述。

1 DXM 及其临床应用

DXM 是一种肾上腺素能受体激动剂，其与α2 肾上腺素能受体的高度结合性，其结合比例比α1 肾上腺素能受体的结合比例要高出约1 600 倍;其分布半衰期与消除半衰期分别约为6 min 及2 h，主要在肝脏进行代谢。其对疼痛的治疗效果是由于与α1 肾上腺素能受体的高度结合作用，且与α2 肾上腺素能受体的结合率是可乐定的7 ～8 倍，是与α2 肾上腺素受体高度结合、且高效的一种新药。这是在α2 肾上腺素受体激动药物领域的最新发现。

DXM 与α2 肾上腺受体具有高度结合性，且较强作用靶点，具备一定的镇痛、镇静作用及对交感神经活性的抑制效应。当前已被广泛使用于全身麻醉中的术前、术中用药以减少全麻药物的使用量及加强术后镇痛作用，也用于ICU 患者的镇静、镇痛以防止患者躁动。这些特点使DXM 与其他镇静、镇痛药物相比有其自身独特的优点，如:仅有轻微的抑制呼吸的作用［3］，血压、心率等循环稳定性［4］，并且谵妄出现的频率更低等［5-6］。在已经研究过的很多动物实验中也得到了证实，DXM 通过向鞘内注射或静脉注射等方式给药都可以产生一定的止痛效果［7-8］。除了上述所列出的作用外，还有不少其他临床方面的研究结果表明［9-12］，将DXM 与局部麻醉药物混合使用，通过外周给药的方式实施区域麻醉或区域阻滞也能发挥很好的效果，满足临床手术的要求。

目前已知的有关DXM 的大量实验中，都是关于镇痛、镇静、血流动力学、寒颤等方面的研究，但是在DXM 是否对胃肠道蠕动有影响这一方面还没有专门详尽可靠的报道，本文将探讨DXM 对胃肠道蠕动的影响及其可能的相关机制。

2 DXM 对胃肠蠕动功能的影响

目前，有关DXM 对胃肠蠕动功能影响的研究较少，且结论尚不能统一，主要包括以下两方面。

2.1 DXM 抑制胃肠道蠕动 动物实验表明，DXM 能够抑制大鼠胃排空和肠道蠕动［13-14］。研究发现，DXM呈剂量依赖性地抑制胃肠道运动，但是与吗啡相比，其抑制程度较轻。最近一项临床研究对健康志愿者应用相当于ICU 患者的最大镇静剂量的DXM，在该试验中，DXM 同样表现出了对胃肠道运动功能的抑制作用［15］。在一项离体实验研究中，研究者使用豚鼠胃窦部的肌层神经元进行细胞电生理研究，结果表明:去甲肾上腺素能够通过作用于突触前膜的α2 受体，导致乙酰胆碱从胆碱能神经纤维末梢释放减少，从而导致胃肠道蠕动功能减弱［16］。目前认为，DXM 对胃肠蠕动产生抑制作用的可能机制为:DXM 通过激活α2 受体，使迷走神经刺激引起的胃肠运动及肠道碳酸氢根的分泌受到抑制。肠道分泌的碳酸氢根能够中和由胃进入肠道的胃酸，从而使胃排空的抑制得到解除，所以DXM 也有影响胃排空的作用［17］。

2.2 DXM 不抑制胃肠蠕动 与之前提到的研究相反，一些研究发现α2 肾上腺受体激动剂不会抑制胃肠蠕动。通过外周使用α2 肾上腺素受体激动剂可能会缓解肠蠕动减慢，从而缓解肠道手术术后的梗阻情况［18］。一项动物实验发现，腹膜炎会导致回肠自发性节律运动受到抑制，但无论是正常情况还是腹膜炎状态下，DXM 都能增强回肠的自发节律运动的振幅而不改变其节律，从而对肠蠕动有正向作用。而使用咪达唑仑虽然不影响回肠的自发性运动节律，但是能够降低运动幅度;丙泊酚既降低振幅又降低节律。说明使用DXM 不仅不会抑制肠蠕动，反而可能会对其产生一定的有益作用。一项观察DXM 对小鼠胃排空影响的研究也支持这一观点［19］。临床研究也发现了类似的效果:对ICU 的患者静脉使用总量为1 μg/kg 的DXM 进行镇静，与使用常规剂量的丙泊酚实施镇静相比，胃排空时间并不会延长［20］。所以从这个角度看，DXM 对肠蠕动是有益的。

3 DXM 对胃肠蠕动功能影响不同的可能原因

在上述研究中，α2 肾上腺素受体激动剂对胃肠蠕动作用得出了不同的结果，导致结果不同的原因如下。

3.1 DXM 作用的部位不同 从药理机制上来看，在中枢神经系统蓝斑内突触前膜的α2 受体是DXM 的主要作用靶点，进而引起去甲肾上腺素的分泌作用减弱，使得机体内交感神经的活性大为降低，对胃肠道的蠕动功能具有促进作用。然而通过对DXM 抑制胃肠运动的研究进行总结，我们发现:DXM 对胃肠道神经元的直接作用抑制了迷走神经对胃肠运动的促进作用，导致胃肠运动减慢。也就是说:DXM 对中枢与对胃肠道神经元的作用结果是相反的。DXM 对胃肠道运动影响的最终结果可能取决于两方面作用的综合效应，即:如果DXM 以作用于中枢α2 受体为主，那么其对胃肠道的作用是促进其运动;如果以直接作用于胃肠道神经元为主，其作用结果是抑制胃肠道运动。

3.2 DXM 使用的剂量不同 之前的研究已经证实DXM 导致肠道运动减弱的作用呈剂量依赖性。两个不同结果的临床研究似乎也证实了这一点:总量1 μg/kg DXM 静脉输注20 min 后，继续按0.7 μg·kg-1·h-1的速率输注190 min(使用的总剂量约3.1 μg/kg)时，胃排空时间延长。但是如果减小使用剂量，静脉使用总量为1 μg/kg 的DXM，则胃排空时间没有延长。所以说剂量的减小也可能有利于减轻DXM 对胃肠道运动的抑制作用。

综上所述，DXM 与局麻药联合使用能够增强局麻药的镇痛效果。但是DXM 对胃肠道蠕动功能的影响目前还存在一定的争议。根据目前研究成果和基础理论，硬膜外使用小剂量的DXM 应该不会对胃肠道蠕动产生明显的影响，相反可能会产生一定有益作用，但还需要进一步研究证实。

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