肝脏多发局灶性结节样增生1例

高 农,任秀昀

临床病例讨论

肝脏多发局灶性结节样增生1例

高 农,任秀昀

肝脏局灶性结节样增生；诊断；射频消融

1 病例报告

患者，男，武警战士，22岁，因间断性右上腹痛6个月，经治疗未见明显好转，影像学提示肝占位，于2014-09-23转入我院肝胆外科。于2014-03无明显诱因出现右上腹钝痛，可耐受。在当地医院就诊，胃镜提示慢性胃炎，超声检查发现肝脏右叶占位，直径1 cm，考虑良性占位病变，未发现病毒感染及自身免疫性肝炎等情况。对症治疗不规律胃炎，病情未见明显好转，于2014-08复查肝脏超声，提示肝脏占位，直径4 cm，明显较前增大，复查PET-CT提示肝脏右叶占位，未能定性诊断。 转入我院后，查肝肾功能正常范围，甲胎蛋白正常范围。超声造影检查：脂肪肝、肝右叶多发实性占位性病变，共3个病灶，分别位于肝右前叶近肝门部、肝右后叶近膈部及右后叶，大小分别为：4.3×4.88 cm、3.7×2.12 cm、2.02×1.64 cm。灰阶超声表现：两个较大者为稍高回声、周边伴有低回声晕，小者为稍低回声，边界清晰。超声造影表现：两个病灶均表现为动脉期快速高增强，延迟期快速消退呈低增强。另一个稍小病灶呈不典型表现。超声诊断：(1)肝右叶多发富血供结节，多发肝脏局灶性结节样增生(focal nodular hyperplasia,FNH)；(2)建议穿刺活检除外其他占位性病变。肝脏CT提示：肝内多发富血供占位，考虑为(1)多发性FNH；(2)转移瘤；(3)多发不典型血管瘤。

为进一步明确诊断肿物性质，于2014-09-30分别对肝右后叶近膈顶处肿物及肝右前叶近肝门处肿物行肝脏穿刺活检。病理组织学显示：(1)肝右叶近膈肌处及肝右前叶肿物未见明确肿瘤组织；(2)免疫组化：右后叶近膈处肿物Actin(个别+)，CD34(血管+)，CD68(+)，CK19(胆管+)，CWV-EA(-)，CWV-LA(-),EBV(-)，HBCAg(-)，HBSAg(-)，Ki-67(+1%)；右前叶肿物Actin(个别+)，CD34(血管+)，CD68(+)，CK19(胆管+)，CMV-EA(-)，CMV-LA(-),EBV(-)，HBCAg(-)，HBSAg(-)，Ki-67(+1%)。病理报告：结合增强CT考虑局灶性结节样增生可能性大，建议再次穿刺活检明确诊断。于2014-11-05再次行肝脏穿刺活检，穿刺部位为肝右前叶肿物，病理报告：肝右前叶肿物局部动脉供血优势，考虑为局灶性结节样增生。为控制结节增生，于2014-12-15行肝脏肿物射频消融治疗术，仪器应用美国cool-tip冷循环射频消融仪，全麻下常规消毒铺巾，超声引导下进17G射频电极，射频仪输出功率最大150 W，单灶治疗时间12 min，根据肿物大小确定布针方式，热毁损边界达瘤体外侧约0.5 cm,直至瘤体完全消融。手术过程顺利，术后1～3 d间断发热，体温<37.8 ℃,第四天恢复正常。

2 讨 论

2.1 临床诊断 患者为年轻男性战士，因无明显诱因出现右上腹痛不适，超声发现肝脏1 cm占位性病变，5个月后，肿物明显增大为4 cm，且数目增多，而患者无病毒性肝炎及自身免疫性肝炎，影像学检查超声及超声造影、增强CT、PET-CT均不能明确诊断。在超声引导下行两次穿刺活组织检查，最后诊断为FNH。FNH全称为局灶性结节样增生，在是肝脏最常见的良性实性肿瘤中居于第二位。尸检发现率在0.31%～0.6%[1]，属于非肿瘤性结节性病变，文献[2]报道，70%为单发，且以女性多见。80%病变具有典型的组织学特征，其影像学亦具有典型征象。超声造影表现为，动脉期轮辐样增强，有的可见中央部位星形瘢痕[3]，门脉期和延迟期表现为轻度高增强或等增强，较易诊断。本例为多发病灶，增长迅速，影像学不典型，增强模式酷似肝癌表现，而病理也不典型，经过两次超声引导下穿刺活组织检查，最后才明确诊断。

2.2 治疗 FNH是肝脏常见的良性肿瘤，没有潜在的恶变倾向[4],但有两个关键问题决定着FNH的决策处理方案：即明确诊断和症状评估。多数无症状的FNH的推荐处理方案是随访观察，有临床症状或进行性增大的FNH患者推荐进行外科手术切除[5]。但传统的开腹手术治疗，创伤大，损伤正常肝组织较多，且术中及术后出血及胆漏的并发症较高，并不太适合良性病变的治疗。射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)作为近年来发展起来的一项微创消融治疗手段,对小肝癌的治疗已被公认为可替代传统的手术治疗[6], FNH的RFA治疗与肝癌不同，以阻断血供毁损病灶、控制生长为主，因此本例更适合实施RFA治疗。

2.3 专家点评 病理科罗莉(主任医师)：一般认为，FNH的发病机制是肝脏病变部位的高灌注，或存在异常动脉的血管损伤，从而产生增生性肝细胞反应，多数病变为单发动脉供血，没有门静脉或胆管伴行，49%存在肉眼可见的中央瘢痕[7]，因此这类肿物具有典型的组织学特征。这类结节类似于静止的肝硬化，肝实质被纤维隔膜分割成多个小结节，间隔之间的实质是正常排列的肝细胞索、肝窦和库普弗细胞。但也有一些FNH为非典型表现，如毛细血管扩张性FNH、增生性与腺瘤性混合的FNH以及非典型性大细胞性FNH等，病理学特征很不典型，极难诊断。如本病例，经过两次肿物穿刺活检、结合免疫组化、临床表现及增强影像学才明确诊断。

肝胆胰外科陈新国(主任医师)：患者为年轻男性、因腹痛发现肝脏占位性病变增长较快，且出现多发趋势，影像学不能明确诊断，患者无病毒性肝炎及自身免疫性肝炎，因此应明确诊断才能确定治疗方案。两次肿物穿刺活检，病理诊断为FNH。考虑到FNH为良性肿物，且为多发，不适合开腹手术。虽然动脉栓塞也可以作为FNH的治疗手段[8]。但考虑到患者的病灶较多且体积较大、血供丰富，而RFA的局部毁损作用更彻底，因此采用了RFA治疗。

超声科任秀昀(副主任医师)：随着超声影像技术的发展，超声医学已经进入到了一个崭新的时期，超声造影技术对于肿瘤良恶性的明确诊断已经可以和其他增强影像学相媲美，而超声引导下穿刺活检又将不能诊断的疑难病例通过经皮细针穿刺手段获取组织而达到病理诊断。超声引导下热消融技术的开展又将肿瘤的治疗推进到了一个新境界，它可使肿瘤不开刀治疗成为现实，且在肝脏良恶性病变的治疗中发挥着重要作用[9]。本例FNH为影像学和病理学均呈不典型病灶表现，经过两次穿刺活检，结合患者临床表现及实验室血清学检查，最后明确诊断，回顾整个诊断过程，体现了严谨认真，尊崇循证医学的原则，依据客观事实进行诊断，而后又根据患者实际情况选择了RFA治疗术，患者创伤小、恢复快，达到了最佳诊断及治愈效果。

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(2015-08-16收稿 2015-09-01修回)

(责任编辑 郭 青)

高 农，本科学历，医师，E-mail:15210409687@163.com

100039 北京，武警总医院超声科

任秀昀，E-mail：rrcloud@sina.com

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