输尿管软镜钬激光碎石术治疗马蹄肾结石的手术配合

沈海萍，汪巧萍

（1.浙江绿城心血管病医院，浙江杭州 310012；2.杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006）

马蹄肾是最常见的肾融合畸形，两肾下极由横越中线的实质性峡部或纤维性峡部连接所致，常并发感染和结石［1－2］。输尿管软镜钬激光碎石术治疗马蹄肾结石具有微创、安全、碎石彻底、易排净、复发率低、手术简单、有效減少并发症等优点［3］。2013年5月至2014年12月，浙江绿城 心血管病医院应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗马蹄肾结石患者10例，取得较好的疗效，现就手术护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例，男8例，女2例；年龄30～60岁，平均年龄（45±2）岁。患者均为单侧结石，结石直径平均为1.6（1.1 ～2.1）cm。多发结石4例，单发肾盂结石4例，肾下盏结石2例。术前有肾积水轻度3例、中度4例、重度3例，10例均有不同程度的患侧腰部疼痛，其中5例有尿路感染史。术前1周均经膀胱镜下留置双J管，均行尿培养、静脉尿路造影及双肾CT 检查。术前影像学检查均清楚显示集合系统的解剖结构及结石所在位置。

1.2 治疗方法 术前静脉应用抗生素。静脉复合麻醉，取头低脚高截石位。首先使用F8／9.5 Wolf输尿管硬镜在斑马导丝引导下探查患侧输尿管，检查是否伴有输尿管狭窄等病变；然后留置斑马导丝，导丝引导下放置F12／14 输尿管扩张鞘，保留外鞘置入F7.5Flex－X2输尿管软镜。进镜至肾盂检查肾脏各盏，寻及结石后控制操作手柄使镜体末端保持0°位置纳入200μm 光纤。光纤连接钬激光碎石机，设置功率最大为30W，调整操作手柄，开始碎石，将结石粉碎至1～2mm 碎块，用套石篮取净结石残块。术毕再次检视各肾盏避免结石残留，常规留置双J管2～4周。术后次日复查腹部平片（KUB平片）明确碎石效果及双J管位置。一个月后拔除双J管复查尿常规、KUB 平片、泌尿系B超或双肾CT 平扫，评估结石排净率。

1.3 结果 10例患者均顺利放置镜鞘并置入输尿管软镜，进镜成功率100%。患者碎石成功9例，手术成功率90%。1例术后结石残块大于3mm，予体外冲击波碎石术行体外碎石处理。手术时间100（70～120）min，术中无明显出血，术后住院2～3d，平均2.5d。手术无输尿管穿孔、撕裂等并发症发生。术后患者尿路感染、腰痛等临床症状均消失。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1d到病房访视患者，了解病情及患者心理，告知手术相关知识及所需配合的要点，耐心解答患者提出的疑问，以减少术后疼痛、并发症和焦虑情绪的发生［4］，让患者以良好的心态配合手术。

2.1.2 手术物品准备 Wolf输尿管硬镜，输尿管软镜，取石钳，输尿管软镜引导鞘，斑马导丝，气囊导尿管，输尿管扩张鞘F12／14（根据手术需要），钬激光石英光纤200μm，输尿管导管，双J管，套石网篮，检查各种无菌物品是否处于备用状态。检查各种仪器，如液压灌注泵、钬激光碎石机、电视摄像系统、冷光源等是否处于功能良好状态。备好截石位架子，2 000ml等渗盐水数袋，脑科薄膜巾，Wolf显示器1套。

2.2 术中护理

2.2.1 环境要求 钬激光设备内的高频高压装置要求放置电流40A、电压220V 插座的手术间，术前半小时将层流净化系统开启，设置环境温度22～26℃、湿度50%～60%，手术室内禁止有挥发物残留，确保机器工作时两侧保留一定空间，便于散热。

2.2.2 患者体位安置 将腿架安置在手术床两侧，协助医生安置患者截石位，注意肢体摆放适当，腿架高度约20cm，外展≤45°，同时加以护垫保护，防止腘神经和腓总神经损伤［5］。

2.2.3 协助术者操作 协助医生消毒铺单，在术野贴好3M 脑科薄膜巾，将其延长带下端放于污物桶内，防止术野被水浸湿。安置腔镜显示系统、冲洗用的等渗盐水于术者左侧，钬激光设备在手术床尾术者右侧。将显示系统电源接好，按下“待机”，摄像线缆用无菌保护套套好并连接摄像系统、输尿管硬镜导光束后并开启，选择合适的亮度，根据尿道的长短及输尿管的粗细开启合适规格的输尿管引导鞘、镜体及软镜导光束。将钬激光设备接上电源，连接好钬激光光纤，选用200μm的光纤，打开开关，钬激光仪进行自检和预热约1min完成，调节钬激光参数，能量1.0J，频率10Hz。软镜下激光碎石的功率非常重要，术中逐步根据手术需要调节钬激光参数，以求达到最佳碎石效果，若单次能量大于1.0J，常使结石移位而减慢碎石速度，等待钬激光碎石机系统调整完毕之后，再按下“准备”按钮，开始工作。如需要用取石篮夹取时，可根据术中情况选择不同规格的取石篮，将结石取出。碎石完毕将钬激光设备按下“待机”按钮，再关闭钬激光设备，关闭电源。然后旋开接头，拔下钬激光光纤，注意保护接头，勿用手直接接触钬激光光纤接口端，用保护帽旋紧盖好，钬激光设备接口端加盖保护，防止灰尘入内。碎石完毕递导丝从输尿管镜插入至肾盂，递双J管沿导丝将双J管插入并递上推进管将双J管推至合适位置，取回退出导丝，留置导尿。

2.2.4 观察患者生命体征 患者行静脉吸入复合麻醉，取截石位，注意观察患者体温、心率、心律、血压，以防体位变化使回心血量增加影响心肺功能。注意呼吸幅度，以免钬激光碎石时因肾实质随呼吸运动上下活动而受损。

2.3 术后器械清洗与保养 软镜下钬激光碎石器械及仪器精密、贵重，需要专科护士进行认真清洗和保养。术毕腔镜显示系统及钬激光设备定位放置，定人管理。器械放入专用清洗槽中清洗，将零部件拆开，动作轻柔，避免碰撞损坏，根据手术污染情况置入适宜浓度的腔镜专用多用酶液中浸泡，然后用软镜毛刷刷洗管腔，在高压水枪下进行冲洗，高压气枪吹干。导光束及钬激光光纤在清洗时注意选用中性清洗剂清洗，擦干，并盘大弯，勿过度折曲以免损坏光纤。除输尿管软镜外其余均送环氧乙烷消毒备用。定期检查光纤和保护镜，将光纤和保护镜对接，把光纤的头端对着明亮的光源，完好的光纤内芯呈现为明亮的圆点，再观察光纤与机器对接的端面正常，盘绕于塑料板上，设备接口端用保护套盖上并放置妥当。如果发现镜面无法清洁或者端面已经被打坏，说明光纤不能再用，如继续使用会损坏其他光学元件。

3 小 结

输尿管软镜下钬激光碎石术治疗马蹄肾结石安全、有效、微创且成功率较高。与传统手术相比，软镜下钬激光碎石术对术中护理配合提出了更高的要求。术前1d，访视患者，了解患者病情和心理，适当予以安慰，同时准备好手术所需的器械和仪器；保证手术间环境安全到位，患者入手术间后协助取手术体位，护士熟练掌握相关配套器械的安装与使用，保证各项仪器设备处于功能状态，并按照手术进程调节各项参数，同时密切观察患者术中的生命体征变化；术后做好手术器械的清洗与保养。

［1］Muttarak M，Sriburi T.Congenital renal anomalies detected in adulthood［J］.Biomed Imaging Int J，2012，8（1）：e7.

［2］任珊瑛，马晓迁.超声诊断马蹄肾的临床分析（附42例报告）［J］.医学影像学，2011，21（9）：1452－1453.

［3］陈跃，严泽军，马建伟，等.组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石46例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：29.

［4］吕瑞芳，李金英.腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术的护理［J］.护理与康复，2009，8（7）：593.

［5］徐萍，王争艳，厉静.输尿管镜钬激光碎石术的手术护理配合［J］.中外医学研究，2011，9（26）：497.