腹腔镜胰十二指肠切除术患者33例的围手术期护理

孙苗苗，秦建芬，王勤燕

（1.浙江大学医学院附属第四医院，浙江义乌 322000；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

近30年来，腹腔镜手术在外科领域得到了迅猛发展，在胆道、胃肠、肝脏系统疾病中更是得到大量实施。然而胰腺因其自身结构的特殊性，腹腔镜在胰腺外科领域发展相对缓慢［1］。在国内，自从广西医科大学第一附属医院腔镜中心在2002年11月开展第1例腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）以来［2］，仅有少数医院开展此项手术［3］。此手术是国内外公认的难度大、风险高、并发症多、对外科医护团队要求高的复杂手术［3－6］。患者的围手术期护理与术后恢复密切相关。2012年9月至2014年4月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院对33 例患者行LPD 术，现将患者的围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组33 例，其中男19 例、女14例；年龄30～74岁，平均58.9岁。十二指肠肿瘤12例，胰腺癌9例，胰腺占位6例，胆管癌5例，胰腺结石伴胰腺炎、胰腺囊肿1例；术前合并高血压7例、糖尿病5例、心脏病3例、肝硬化2例，有脑梗死病史2例。

1.2 手术方式 31例行LPD 术，1例腹腔镜远端胰腺切除术后再次行LPD，1例LPD 联合腹腔镜右半肝切除术。

1.3 结果 术后3～5d肛门排气，平均3.79d；术后住院时间8～55d，平均16d；发生胰瘘3例、胆瘘1例、消化道出血2例、消化道出血伴腹腔出血伴胆瘘1例，无围手术期死亡。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 睡眠护理 由于对手术风险和预后的担忧，部分患者表现为睡眠障碍。应用自制的睡眠指数表（0分指睡眠好，5分指睡眠可以，10分指睡眠差，分数越低表明睡眠质量越好，分数越高表明睡眠质量越差）对患者进行睡眠质量评估。对于睡眠指数＞6分的患者及时报告医生，并结合患者睡眠障碍的表现、白天的精神状态和药物服用情况，考虑是否需要干预。同时启动护理会诊，请心理管理高级临床护士给予专业评估和处理。此外，护士还通过与患者分享曾经护理过的成功案例，以增加患者战胜疾病的信心，减轻忧虑，保证术前睡眠质量。

2.1.2 完善术前准备 完成血常规、心肺功能、肝肾功能、凝血功能及4项输血相关性传染病标志物检测和备血，所有患者术前均行CT 检查，部分患者加行MRI或超声内镜。

2.1.3 术前集体宣教

2.1.3.1 宣教时间和地点 术前1d下午2点，在病区示教室对所有第2天需进行手术的患者实施集体宣教，用时40min左右。

2.1.3.2 宣教内容 禁食禁饮的目的、时间；手术前、中、后的配合及注意事项；肠道准备、深呼吸及有效咳嗽的目的和方法；早期下床活动的具体目标及意义；数字疼痛评分法（NRS）［7］的运用及疼痛评分的表达等。

2.1.3.3 宣教方法 由经过培训的宣教护士对患者和家属的教育需求、接受能力进行评估，使用视频、幻灯、书面宣教资料、手术衣等工具，运用讲解、演示、提问、回演示等教学方法，以简单易懂的语言对患者和家属进行授课，并解答其对于手术的疑问。

2.1.3.4 宣教效果评价 特别关注低文化、高年龄患者的听课效果，及时评估，必要时请患者复述重要内容。课后2h，当班护士就宣教内容对患者一一提问，确认其有效掌握。对于因检查、外出等原因未能参加集体宣教课程的患者，由当班护士单独对其进行宣教。每次集体宣教课程都需质控登记。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后患者取平卧位或低半卧位，予低流量鼻导管吸氧、心电监护，严密监测生命体征，准确记录出入量。每2h翻身1次，做好皮肤护理。鼓励深呼吸及有效咳嗽，促进痰液排出，防止肺部感染。禁食期间协助患者每天刷牙2次，保持口腔清洁。

2.2.2 疼痛护理 本组33 例患者均使用自控镇痛技术（patient controlled analgesia，PCA）泵。指导患者正确使用PCA 泵，以减轻咳嗽、翻身、下床活动时的疼痛，实现早期下床活动，提高患者的自理能力，增强自我价值，改善生活质量［8］。

2.2.2.1 PCA 泵管理 患者手术后回病房时，由当班护士和麻醉后恢复室护士双人床边核对姓名、性别、病历号及镇痛药物名称、浓度、参数、开始时间、累计使用量等信息。护士每班评估PCA泵是否处于功能状态、管路情况、有无局部及全身症状、已输入药物的量等，并做好记录。术后前3d，每天由疼痛管理高级临床护士进行查房，对患者的疼痛评分、是否出现副作用、是否需要补充和调整方案等情况给予评估，并将相关问题和当班护士交接，记录在病历中。本组患者术后疼痛评分0～7分，平均3分，未发生副作用，无方案调整；1例术后回病房时评估疼痛达到7分，通过自控按压PCA 泵给药按钮后，疼痛分数下降为3分；1例术后3dPCA 泵药液用完后因下床活动疼痛评分达7分，经医生和疼痛管理高级临床护士评估后予再续泵1次，术后5d撤除PCA 泵，使用过程中疼痛控制效果满意，疼痛评分0～3分。

2.2.2.2 镇静程度（level of sedation，LOS）评估和过度镇静的处理 呼吸抑制是使用PCA 泵过程中最严重的并发症，而呼吸抑制的早期表现为过度镇静。规律、持续地评估患者的镇静程度是目前临床早期识别呼吸抑制的根本措施。术后24h 内每2h评估1次，术后24h后每4h评估1次。评估LOS 时，同时进行呼吸幅度和频率的评估。当LOS≥2、呼吸频率小于12次／min或有呼吸过浅、呼吸暂停发生时，立即联系急性疼痛管理小组和医生，严密监测病情，遵医嘱停PCA 泵或减少阿片类药物的给药量、延长给药时间、停用其他具有镇静作用的药物、吸氧等，并准备纳洛酮备用；当患者进展到LOS 为3 时，需在LOS 为2的处理措施基础上采取准备呼吸皮囊、开放气道等急救措施，并遵医嘱缓慢静脉注射纳络酮进行拮抗，必要时反复给药。本组未发生过度镇静。

2.2.2.3 患者及家属教育 强调只允许患者本人按压PCA 泵给药按钮，勿在不痛时每隔5 min按压给药按钮，防止过度镇静。如果活动时有疼痛，应在活动前5min按压给药按钮。

2.2.3 术后早期活动的护理 鼓励患者早期下床活动，促进肠道功能恢复，防止坠积性肺炎、压疮等。生命体征平稳者，术后第1天，协助床上坐起2次，每次10～15min；术后第2天协助下床活动2次，每次5～10 min；术后第3 天协助病区内活动，每次10～15min；术后第4天及以后根据患者意愿及身体情况可自主增加每日活动量。每次活动都应以患者不觉疲惫为宜，活动过程中严密监测生命体征变化，若出现头晕、出汗、面色苍白、心率加快、呼吸急促等现象，则立即停止活动［9］。本组患者术后首次下床活动时间为1～4d，平均2.0d；1例患者术后第2 天胃管内间断引出红褐色液体，24h总量达680ml，于术后第3天急诊行剖腹探查＋止血术，术后第4天首次下床活动。

2.2.4 并发症的观察与护理

2.2.4.1 出血 由于吻合口多、胰腺组织质脆不易止血以及胰瘘、胆瘘等原因［4，10］易发生出血，包括消化道出血和腹腔内出血。消化道出血约占2%，腹腔内出血约占6%［10］。本组发生消化道出血3例，患者短时间内出现呕血150～450 ml，急诊行数字减影血管造影（DSA），其中1例行DSA后5d出现2h内腹腔引流出500ml血性液体，急诊再次行DSA 并行开腹积血清除术；3例患者通过严密观察生命体征、呕血、黑便、腹部体征及引流液的颜色、量，遵医嘱予禁食、补液、输血，配合医生治疗等护理措施后，出血控制，生命体征平稳。

2.2.4.2 胰瘘和胆瘘 胰瘘和胆瘘为手术后最常见的并发症，约占15%，常发生于术后5～7d［11－12］。通过观察引流液的颜色、量、性状，测定体液标本淀粉酶及胆红素的量，可以判断患者是否发生了胰瘘或者胆瘘。本组发生胰瘘3例、胆瘘2例，经过严密观察体液淀粉酶和胆红素的变化，保持引流管通畅、持续负压状态，遵医嘱予禁食、抗感染、护胃治疗，静脉营养支持，生长抑素抑制胰液分泌，维持水电解质平衡等护理措施，5例患者放置引流管22～53d后全部拔管，其中1例消化道出血伴腹腔出血患者第2次行DSA 后引流液胆红素逐渐升高，出现胆漏，持续引流20d 后好转，于术后53d拔除引流管，术后总住院55d。

3 小 结

LPD 由于较开腹胰十二指肠切除术有创口小、恢复快、疼痛轻、住院时间短等优点，正越来越受到重视。LPD 围术期的护理是手术成功与否的关键。术前加强对患者的心理疏导以保证睡眠，积极完善相关术前准备，做好健康宣教；术后在做好常规护理的基础上采用PCA 泵镇痛，做好PCA泵的管理，积极预防镇静过度，协助早期下床活动，同时重视出血、胰瘘、胆瘘等并发症的观察与护理，促进患者康复。

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