妇科术前肠道准备的应用现状及研究进展

潘名娥，冯素文

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

妇科手术虽涉及肠道不多，但由于手术部位位于盆腔，与肠道比邻，妇科手术前肠道准备受到多数妇产科医生的认可，并且已在妇科领域沿用数十年。随着妇产科医学的快速发展，临床诊断、治疗方法不断改进，一些传统的肠道准备方法已跟不上现代诊疗技术的步伐，术前肠道准备的必要性、质量要求以及方法均发生了一系列的变化。本文就肠道准备的相关内容及在妇科手术中的应用现状进行综述，为制定更利于患者康复的肠道准备方案提供有价值的临床依据和经验。

1 妇科术前肠道准备的方法

肠道准备包括饮食管理和肠道清洁两部分内容，通常临床上通过两者的联合使用达到肠道准备的终极要求。

1.1 饮食管理 饮食管理作为术前普遍应用的基础辅助方法包括饮食限制和术前禁食两部分。传统的饮食限制是检查或手术前2～3d给予少渣（半流质）饮食，术前1d流质饮食，通过饮食控制达到减少肠腔内容物的目的［1］。但有研究显示，手术前1d开始控制饮食和手术前3d开始控制饮食对减少肠道内残渣并没有明显差异［2］。因此，在手术前1d开始进行饮食控制即可。术前禁食主要包括麻醉前4h禁饮和麻醉前8h禁食，以避免或减少麻醉过程中误吸的发生。

1.2 肠道清洁

1.2.1 传统灌肠法 传统灌肠法是由肛门经直肠灌入液体，达到软化粪块、刺激肠蠕动、促进排便和清洁肠道的目的。常用溶液有0.1%～0.2%肥皂水、等渗盐水或清水。

1.2.2 口服导泻法 口服导泻法是通过口服泻药引起排便，从而排除肠内容物，起到清洁肠道的目的。常用的药物有番泻叶、50%硫酸镁、20%甘露醇、复方聚乙二醇电解质散、磷酸钠盐。

2 常用肠道清洁方法的比较

2.1 经肛门人工灌肠法 传统灌肠法为最早的机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）方法，是1971年由Nichols［3］提出，并开始使用于消化道手术的术前准备。其清洁效果在临床实践中已得到证实，但存在以下不足：清洁灌肠患者因短时间内反复操作，易出现腹胀、腹痛等不良反应，患者难于接受；患者在插管时需暴露隐私部位，且肛管插入时如操作不当，可发生直肠黏膜损伤［4］，有肠穿孔的危险［5］，增加患者的心理负担和躯体痛苦；操作繁琐，增加护士的工作量，操作者必须掌握溶液的温度、浓度、压力和溶液量，其操作时间人均44.55 min［6］；部分患者，尤其是老年患者，由于肛门括约肌松弛，容易出现灌肠液体边进入边流出的现象，给护理操作造成困难，并影响灌肠效果［7］；灌肠易造成肠道复合屏障功能损伤，引起电解质紊乱、感染，降低患者手术耐受，加重不良反应［8］。

2.2 口服导泻法 自从肠道复合屏障功能概念提出后，灌肠法遭到质疑，又因操作繁琐在临床已不常用，逐渐被口服导泻药的方法所取代。

2.2.1 番泻叶 番泻叶浸泡剂导泻用于妇科手术前肠道准备已多年，其清肠效果优良。然而，在其临床应用中存在以下不足：当患者敏感或剂量偏大时，对肠壁引起的强烈刺激导致肠蠕动亢进，患者出现明显腹痛、腹泻、脱水等情况；服用番泻叶浸剂的同时患者需大量饮水，易出现恶心、呕吐等不良反应，对于部分体虚患者难以接受；番泻叶起效慢（3～4h 见效），作用持续时间长（8h 左右），影响患者术前休息，易造成疲劳。

2.2.2 50%硫酸镁 由于硫酸镁是容积性泻药，因此在口服硫酸镁的同时需大量饮水，硫酸镁稀释后更易进入小肠，增强导泻作用。此法准备时间短，起效快，药效强，一般2h左右可排出半流体或水样粪便［9］。由于饮水量较多，因此，合并充血性心脏病患者慎用，以免增加血容量，加重心脏的负担，导致心力衰竭。此外，因其含镁，故合并肾功能不全患者不宜采用，因肾功能下降导致镁的排泄减少，镁蓄积易发生镁中毒［10］。而且硫酸镁口味差，较多患者口服时容易出现恶心、呕吐、腹痛、脱水等不适感，部分患者口服后还会出现高镁血症。

2.2.3 20%甘露醇 与传统灌肠法相比，甘露醇导泻速度较快，便于操作。同时，甘露醇导泻法价格低，使用方便，口服无异味，患者易于接受，肠道清洁度较满意。甘露醇本身含糖成分且具有脱水作用，口服能使患者血糖升高，同时机体脱水加重、血钾浓度降低，易发生水电解质紊乱，导致虚脱、糖尿病患者病情加重，故体质虚弱和糖尿病患者应慎用。对不全性肠梗阻的患者，可诱发或加重肠梗阻［11］，而且甘露醇在肠腔内被细菌分解后产生气体，如梗阻不能及时解除，会加速肠穿孔的发生［12］。

2.2.4 复方聚乙二醇电解质散 1980年，Davis［13］首先提出利用复方聚乙二醇电解质清洁肠道。国产复方聚乙二醇电解质散目前是我国的新一代口服全肠道灌洗液，也是目前妇科领域广泛使用的肠道准备方法之一，大量应用对液体或电解质的平衡无明显改变［14］。与传统灌肠法相比，口服复方聚乙二醇电解质散具有方便、有效、避免大量腹泻导致电解质紊乱等优点，同时也减轻了护士的工作量。但仍存在以下不足：药液有咸涩味，口感欠佳［15］；由于需要患者短时间内饮入大量液体，易引起恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适，或呕吐导致消化道损伤［16－17］；偶 有变态反应［18］；服药次数多、时间长，从服药到患者排便结束需5～13.3h，影响患者的休息与睡眠。

2.2.5 磷酸钠盐 1990年由Vanner等［19］首先报告了使用磷酸钠作为肠道准备的方法，患者于术前1d下午和晚上各口服磷酸钠盐和1 000ml左右的饮用水。磷酸钠盐的特点是服用量较少、患者耐受性较好，但费用较高，临床上也有服用磷酸钠盐导致高磷血症的报道［20］，另有报道1 例55岁男性患者口服磷酸钠溶液后发生严重高磷酸血症、急性少尿型肾衰竭等并发症死亡，提示肾功能和胃动力差的患者应避免使用［21］。

3 妇科术前肠道准备传统实践面临的挑战

20世纪80年代末，经典外科认为的术前必须进行MBP的理论遭到了循证学者的质疑。临床上常见一些患者因不能耐受MBP 所致的肠痉挛和肠绞痛而导致虚脱，一些患者因灌肠液被肠黏膜吸收造成体液过量等［22］，一些患者表现为肠胀气和肠管水肿［23］，甚至有的患者出现了肠穿孔、出血等严重并发症。近年来，随着微创手术、减轻围手术期应激反应、术后镇痛、崇尚自然等一些新理念的涌现，传统的外科治疗模式正在受到冲击，快速康复外科（fast track surgery，FTS）［24］作为一种新的理念正在悄然兴起并越来越被重视。FTS是指对一些择期手术的患者采用一系列有循证医学证据的、可行有效围手术期处理的优化措施，减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复。FTS理念不主张术前常规行肠道准备，因口服泻药易引起脱水，对患者是一种损伤，可能导致水、电解质紊乱，增加了围手术期应激反应［25］。国外实施不行机械性肠道准备（NO－MBP）手术的可行性报告也在不断增加。Sasaki等［26］比较了NOMBP与MBP两组患者肠道手术后的康复时间并无差异，Van’t Sant等［27］在成年人择期肠道手术的研究中比较了33例NO－MBP 和110例MBP患者的术后情况，也得出相似的结论。Wille等［28］对多个RCT 试验和Meta分析展开讨论，认为患者并没有从MBP 中受益，进行MBP 的患者吻合口瘘和感染发生率反比NO－MBP的患者高。国内有不行肠道准备实施小肠部分切除的报道［29］，患者的术中失血量、术后肠道功能恢复均有良好结局。在妇科，许多学者对术前肠道准备方面亦进行了相关研究，有报道认为：术前肠道准备给患者带来心理负担，增加机体痛苦和不适，造成体内能量消耗［30］；术前肠道准备干扰了患者肠道的内环境，影响了患者正常的胃肠功能［31］；子宫附件手术极少涉及肠道，未因为不灌肠而给手术造成困难，也未影响术后肠功能的恢复［32－33］。但上述研究均存在样本量不够大、观察指标不够全面等问题，还有待进一步认证。

4 结 语

随着医学的快速发展，肠道准备的传统概念也发生了很大变化。现有的多种肠道准备方法虽能满足基本的临床需求，但达不到最佳效果，存在操作复杂、工作量相对大、患者依从性差及有恶心、呕吐、腹痛并发症等问题。医务人员应根据麻醉手术方式、患者身体状况、疾病特点等多因素综合考虑，选择最适合患者的个体化肠道准备方法，如对有腹部手术史、子宫内膜异位症、妇科恶性肿瘤等有可能涉及肠道的手术予行肠道准备，对于肛门括约肌松弛的患者采用口服导泻剂，而对于涉及肠道极少的子宫附件手术如卵巢畸胎瘤、单纯输卵管卵巢囊肿等则可不予清洁肠道，以提高患者依从性、减少相关并发症，为术后康复提供保障。

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