细微肋骨骨折多层螺旋CT鉴定的最佳检查时间

余 捷，刘绪明，林 达，项剑瑜，周 露，吴恩福

（1.温州医科大学第三临床学院/温州市人民医院放射科，浙江温州325000；2.温州医科大学附属第一医院放射科，浙江温州325000）

肋骨骨折是外伤中常见的损伤［1］，也是医学鉴定的主要内容之一。肋骨骨折鉴定主要依靠多层螺旋CT（MSCT）扫描及后处理技术，已经能够较好地提供高质量的图像，有效提高诊断准确率，为医学鉴定工作提供有效的帮助。然而，在实际工作中，却经常遇到相同患者、相同的CT检查技术，在不同的时间复查得到不一致的影像诊断结果。如能确立MSCT检查细微肋骨骨折的最佳检查时间，可有效减少误诊、漏诊，在医学鉴定工作中有重要意义。本研究回顾分析152例肋骨骨折的MSCT检查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集温州市人民医院2008年5月至2014年1月外伤所致肋骨骨折152例，其中男102例、女50例，年龄17～90岁，平均49.9岁。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 152例首次MSCT检查在伤后1周内进行，复查时间至少有1次在伤后2～8周内（共283人次），74例患者8周后继续复查。总共检查509人次，平均每人3.35次。检查采用西门子SOMATOM Sensation 16排螺旋CT扫描机（西门子公司，德国），范围包括胸廓全部肋骨，扫描参数：管电压120kV，自动毫安秒，准直16.00mm×0.75mm，重建层厚1.0mm，层间距0.7mm，常规行容积再现技术（volume rendering technique，VRT）、多平面重建（multiple planar reformation，MPR）后处理，VRT旋转最佳角度观察每根肋骨情况，MPR对骨折肋骨及可疑骨折肋骨行沿长轴重建，对肋骨骨折及可疑骨折标记保存。

1.2.2 肋骨骨折及前后骨折数差异的认定 由2位经验丰富的高年资主治医师分别独立阅片，仔细观察VRT、MPR等后处理重建结合薄层横断位图像确立诊断，每次阅片诊断不能对照前次检查，如诊断结果不一致则两人商议决定。统计复查与首次检查或者多次复查间肋骨数有差异的患者，如发现有差异的肋骨骨折为完全性骨折、明显骨折等误诊、漏诊，则不计入骨折数差异组；如发现有差异的骨折为诊断困难的细微骨折，如表现为骨皮质褶皱、凹陷、隆起，一侧皮质透亮影等不全性骨折，则归入骨折数差异组。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件，计数资料用频数表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 152例患者总共934根肋骨骨折，其中39例共97根肋骨与第1周检查结果存在差异，最终诊断肋骨骨折为231根，第1周仅诊断134根。将这39例患者归入差异组。该组患者共检查138次（如1周内多次检查仅取诊断肋骨骨折数多的一次），第1周39次，第2周26次，第3周11次，第4周7次，第5周11次，第6周11次，第7周4次，第8周8次，大于8周21次（大于8周后复查共21例患者，时间9～31周，平均时间16周）。

图1 典型患者1第1周X线片检查

2.2 伤后第n周与之后不同检查周复查患者肋骨骨折数统计比较 伤后第2周与第1周骨折数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见图1、2，第3、4、5、6、7、8周及大于8周与第1周骨折数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。典型患者1，男，40岁，车祸，右侧第7后肋不完全性骨折，第1、2周未见明显骨折线，内侧骨皮质似见一透亮线，第4周可见骨痂形成，见图1～3。典型患者2，女，63岁，车祸。两侧多发骨折，第1周右侧第5前肋未见明显骨折线，第5周复查可见骨痂形成），见图4～5。伤后第3、4、5、6及大于8周与第2周骨折数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），第7、8周复查例数过少，无法比较，合并后与第2周比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。第4～8周中仅第5周（33根）与第3周（29根）有数据差异，其余各周复查骨折数均相同。第5周例数过少，合并第4、5周与第3周骨折数比较，差异无统计学意义（t＝1.000，P＝0.374）；或合并第5、6周与第3周骨折数比较，差异无统计学意义（t＝1.000，P＝0.363）；合并第4周到第8周与第3周骨折数比较，差异无统计学意义（t＝1.000，P＝0.337）；大于8周诊断骨折数（21根）较第3周（30根）少，两组间使用配对样本t检验，差异无统计学意义（t＝1.616，P＝0.181）。第3～8周与大于8周组复查骨折数比较共21例患者，第3～8周诊断骨折数129根，大于8周诊断骨折数106根，两组间差异有统计学意义（t＝2.726，P＝0.013），相同患者大于8周复查诊断肋骨骨折数少于第3～8周复查诊断肋骨骨折数。

图2 典型患者1第2周X线片检查

图3 典型患者1第4周X线片检查

图4 典型患者2第1周X线片检查

表1 伤后第1周与之后不同检查周复查患者肋骨骨折数比较（n）

图5 典型患者2第5周X线片检查

表2 伤后第2周与之后不同检查周复查患者肋骨骨折数比较（n）

3 讨 论

肋骨骨折是胸部外伤中常见的损伤［1］，也是医学鉴定的主要内容之一。对于完全性肋骨骨折伤后MSCT即能明确诊断。而对于肋骨细微骨折的诊断，现在许多学者都建议使用MSCT结合 VRT、MPR等多种后处理技术［2－3］。MSCT结合MPR、VRT等后处理技术较普通CT能显著提高肋骨骨折诊断准确率［4－5］，并且能减少诊断时间，增加工作效率［6－7］。

3.1 不完全性肋骨骨折容易漏诊、误诊的原因 本组有10.9%的肋骨骨折漏诊，比文献报道略少［8］。复查CT发现漏诊时对比观察前次检查，发现大部分为不完全性骨折或细微骨折，该类型骨折较为隐匿，CT表现为一侧骨皮质断裂、褶皱、凹陷或者隆起，甚至仅表现为一侧骨皮质细线样透亮影，与肋骨侧面上的滋养孔不易区分。不完全性骨折因为骨折线未贯穿整根肋骨，断端无错位，单凭VRT三维重建多不能完全显示而失去定位MPR重建的作用。不完全性骨折主要需要靠MPR重建技术结合薄层图像综合分析，细致观察每一根肋骨骨皮质有无断裂、褶皱等改变，而重建每一根肋骨 MPR图像的工作量十分繁重，直接观察薄层横断面图像因为图像过多，肋骨不在同一平面上等原因造成漏诊。本组病例差异组患者病情较重，平均每人5.92根肋骨骨折，部分病情较重的患者不能配合检查，另一部分患者年龄偏大，骨质疏松明显，都是造成误诊、漏诊的原因。

3.2 肋骨细微骨折大部分为一期愈合 细微肋骨骨折愈合期大部分没有外骨痂生成，就此推测细微肋骨骨折大部分为一期愈合［9］。一期愈合需要的条件是绝对稳定和丰富的血运［10］，细微肋骨为不全性骨折，断端稳固，而且骨膜破坏轻微，血液供给良好，这两点细微肋骨骨折都符合。不同于经典的二期愈合方式，一期愈合是在骨折断端的间隙极为微小时，新生骨单位可由一个骨折断端直接进入另一个骨折端。一期愈合的方式直接的，没有肉芽组织形成，没有骨膜反应也没有外骨痂形成，直接由软骨内化骨完成愈合，一般在4～6周内实现骨性充填［11］，一期愈合以后很少需要塑形［12］。

3.3 细微肋骨骨折最佳检查时间 胸部外伤所致肋骨骨折，大部分涉及事故责任划分、赔偿等问题，有无肋骨骨折、肋骨骨折数确定至关重要；受医疗环境的影响，多次复查患者每次肋骨骨折数不一致，也容易引起医疗纠纷。所以确定一个能显著提高细微骨折检出率的检查时间段十分必要，不仅能减少患者多次复查的X射线辐射量，也能减轻患者的经济负担，减少发生医疗纠纷的概率。本组研究显示第3周及第3周以后各组与第1、2周对比差异均有统计学意义，而第4周及以后各组与第3周对比差异均无统计学意义，认为第3周及第3周以后各周细微肋骨骨折检出率明显高于第1、2周。分析这与细微肋骨骨折的病理生理学过程有关。虽然一期愈合很短时间内新生骨单位从一侧断端进入另一侧断端，但成骨细胞的分化需要数天［11］，软骨再分化为骨样骨痂，再到MSCT可分辨的程度需要的时间相对固定。本组资料显示第2周与第1周对比差异无统计学意义，分析因该期尚处于骨折后骨痂形成早期，MSCT尚不能分辨所致。大于8周复查诊断肋骨骨折数少于第3～8周复查诊断肋骨骨折数分析可能的原因，一期愈合断端缝隙结合实现骨性充填一般在4～6周内完成，之后骨痂量逐渐减少，诊断难度增大，如3～8周时没有行MSCT检查予以对比有可能再次出现漏诊。尽管伤后第4周及之后部分检查周复查患者病例数过少未能继续统计分析。但是伤后第3～8周是鉴定细微骨折确定最终骨折数最佳检查时间的结论在医学上是可靠的。在这期间复查1次MSCT检查结合三维重建可减少细微肋骨骨折的漏诊，在医学鉴定工作中有重要意义。

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