瑞芬太尼对止血带引起肢体缺血再灌注损伤的影响

徐 阳，罗辉宇，张 振

(湖北医药学院附属襄阳医院，湖北 襄阳 441000)

麻 醉

瑞芬太尼对止血带引起肢体缺血再灌注损伤的影响

徐 阳，罗辉宇，张 振

(湖北医药学院附属襄阳医院，湖北 襄阳 441000)

目的 观察瑞芬太尼对止血带引起肢体缺血再灌注损伤的影响。方法 将83例ASA Ⅰ～Ⅱ级行上肢手术者分为2组，观察组(n=41)于缺血前10 min以5 μg/(kg·min)速率输注瑞芬太尼至松止血带即刻；对照组(n=42)于缺血前10 min以相同速率输注乳酸钠林格液至松止血带即刻；观察2组患者上止血带前(t0)、松止血带前(t1)、松止血带即可(t2)、松止血带后5 min(t3)、松止血带后20 min(t4)这5个时间点的血压、血氧饱和度、心率的变化以及t0、t3、t4这3个不同时刻的磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(GOT)的活性。结果 对照组在t2、t3时刻的血压较t0时刻显著下降(P均<0.05)，t3、t4时刻的CPK、LDH、GOT较t0时刻显著变化(P均<0.05)；观察组t3、t4时刻的CPK、LDH、GOT较t0时刻相比无显著变化(P均>0.05)，组内患者各个时刻的血压、血氧饱和度、心率的变化不显著(P均>0.05)。结论 应用止血带的上肢手术患者在手术过程中适当剂量瑞芬太尼可以保持血压、血氧饱和度、心率等血流动力学指标的稳定性，减轻肢体缺血再灌注的损伤程度，有利于患者的术后康复。

上肢手术；瑞芬太尼；止血带；缺血再灌注；损伤

长时间使用止血带、组织移植、断肢再植、血栓形成、肢体创伤等原因均能够导致肢体缺血[1]。肢体缺血之后，随着血流的恢复，在一定时间内组织损伤不仅不会减轻，反而日益加重，造成肢体缺血再灌注损伤[2]。对于行上肢手术患者，具有抗氧化作用的麻醉药物能够比较有效地减轻甚至避免术中因多种因素造成的氧化应激损伤，在手术中应用此类麻醉药物，有利于保护术者重要组织器官的生理功能以及术后的迅速康复。本研究观察并分析了瑞芬太尼对止血带引起肢体缺血再灌注损伤的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究已经过本院伦理委员会批准，并与患者或者患者家属签署知情同意书。选择我院2011年4月—2013年12月收治的83例ASA Ⅰ～Ⅱ级行上肢手术的手部外伤患者，均无严重高血压、心肝肾功能异常、上肢严重感染、凝血功能异常、大面积软组织损伤等。依照随机数字表法将所有患者分为2组：观察组41例，男28例，女13例；年龄27～51(34.2±2.4)岁；体质量52.1～71.5(62.1±5.4)kg；止血带使用时间60.5～72.5(65.4±3.2)min。对照组42例，男28例，女14例；年龄28～50(34.4±2.1)岁；体质量52.2～71.1(62.2±5.5)kg；止血带使用时间60.6～72.1(65.2±3.1)min。2组患者在一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 患者进入手术室之后，常规监测血压、心率、心电图、血氧饱和度，并开放外周静脉。病变部位在手背尺侧的患者，行臂丛阻滞，患侧上肢平卧手术台上，肩外展90°，肘部成90°，触及腋动脉之后，推注20 mL 2%盐酸利多卡因+10 mL 0.5%左布比卡因+5 mL生理盐水。病变部位在手背桡侧和前手臂患者，行臂丛肌间沟阻滞，患者取仰卧位，头略向患侧肢体对侧扭转，于锁骨上2 cm定位前斜角肌与中斜角肌中间的肌间沟，以5号注射针头突破臂丛鞘膜，推注20 mL 2%盐酸利多卡因+10 mL 0.5%左布比卡因+5 mL生理盐水。于8 min之后观察患者的麻醉效果，若患者麻醉效果满意则进入实验，观察组于缺血前10 min以5 μg/(kg·min)速率输注瑞芬太尼至松止血带即刻，对照组于缺血前10 min以相同速率输注乳酸钠林格液至松止血带即刻；若术中麻醉效果不满意需要追加镇静药物，则不纳入本研究范围。

1.3观察指标 观察2组患者上止血带前(t0)、松止血带前(t1)、松止血带即可(t2)、松止血带后5 min(t3)、松止血带后20 min(t4)这5个不同时刻的血压(BP)、血氧饱和度[Sp(O2)]、心率的变化以及t0、t3、t4这3个不同时刻的磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(GOT)的活性。CPK、LDH、GOT采用全自动酶标仪检测。

2 结 果

对照组在t2、t3时刻的血压较t0时点显著下降(P均<0.05)，观察组组内在t0、t1、t2、t3、t4时点的血压变化不显著(P均>0.05)，见表1。2组在t0、t3、t4时点Sp(O2)变化无统计学意义(P均>0.05),见表2。2组在t0、t1、t2、t3、t4时点的心率变化无统计学意义(P均>0.05)，见表3。对照组t3、t4时点的CPK、LDH、GOT较t0时点变化有统计学意义(P均<0.05)，观察组t3、t4时刻的CPK、LDH、GOT较t0时点相比变化无统计学意义(P均>0.05),见表4。

表1 2组SBP和DBP不同时点比较

注：①与t0比较，P<0.05。

表2 2组t0、t3、t4时点Sp(O2)水平比较

表3 2组不同时点心率比较

表4 2组不同时点心肌酶变化比较

注：①与t0时刻比较，P<0.05。

3 讨 论

止血带在临床骨科肢体手术中的应用目的主要是为了降低术中出血量，并借此获得良好的无血手术视野[3]。但是在去除止血带之后，肢体在缺血再灌注影响下会出现大量氧自由基，并和不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，严重破坏组织细胞的正常功能和结构[4]。止血带在临床上的使用历史已经超过了两个世纪，由使用止血带引发的各种肢体缺血再灌注损伤也多见报道，常见的损伤类型主要包括肢体坏死、出血加重、内脏损伤、骨骼肌肉损伤、神经损伤、水泡形成、筋膜间隙综合征等[5]，对患者的术后恢复产生较大不利影响。有研究认为，止血带使用导致的肢体缺血再灌注损伤的发生、发展是与多系统、多成分参与的全身性炎性反应综合征存在重要关系[6]，例如内皮细胞损伤、氧自由基形成、酸中毒、炎性细胞因子释放、PMN(多形核白细胞)浸润以及细胞内钙超载等。止血带可以中断患肢的血液循环，致使骨骼肌处于缺血和缺氧的情形下，血液再灌注之后，解除缺血、缺氧状态的机体组织细胞分解高能磷酸化合物，产生大量的氧自由基，对机体组织产生毒害作用。这种毒害作用主要表现在下述几个方面：第一，增强了血液微循环的通透性；第二，增加了血液中白细胞的黏附与游出；第三，直接攻击运输蛋白、收缩蛋白、多种酶以及核酸等生物大分子，使其分子链断裂或者交联[7]；第四，增加离子通透性，诱使水内流导致细胞内水肿；第五，攻击生物膜的不饱和脂肪酸，降低生物膜流动性，增加其通透性[8]。

行肢体手术患者在上止血带后，除了上述不良反应之外，还需要忍受肢体疼痛。在麻醉状态下，根据患者的体质不同和痛感差异，一般可以忍受0.5 h左右[9]，给予镇静镇痛类药物可以适当延长忍受时间。为了避免或减轻止血带给患者带来的一系列不良反应，除了给予必要的护理干预之外，建议给予瑞芬太尼来减轻患者疼痛感。

瑞芬太尼是一种新型的人工合成的阿片类药物，瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1 min左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，与其他芬太尼类似物明显不同[10]。瑞芬太尼的镇痛作用及其不良反应呈剂量依赖性，与催眠药、吸入性麻醉药和苯二氮类药物合用有协同作用。瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体质量、性别的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4 600[11]。

呼吸抑制是瑞芬太尼的不良反应之一，但是较少发生。有研究指出，以初始输注速度0.03～0.15 μg/(kg·min)、中位输注速度0.05 μg/(kg·min)单独输注瑞芬太尼时，患者既可以保持自主呼吸，有不会发生呼吸抑制[12]。本研究中，观察组中未见呼吸抑制现象，但瑞芬太尼降低了呼吸频率，间接轻微降低了Sp(O2)。瑞芬太尼对患者血压的影响也较低。观察组中，观察组组内患者在不同时点的血压比较差异无统计学意义，表明瑞芬太尼在应用止血带时对血液循环影响较为稳定，且患者在止血后未见躁动现象，在止血带放气后，会见血压下降，但一般均为5 min内自行恢复正常。瑞芬太尼对患者心率的影响较小，其主要机制可能为瑞芬太尼通过抑制交感神经兴奋，减少去甲肾上腺素的释放[13]。

瑞芬太尼对患者骨骼肌酶有一定影响。骨骼肌细胞含有大量的LDH、CPK、GOT等心肌酶，当发生缺血再灌注损伤骨骼肌细胞时，细胞膜的通透性增加，细胞内酶大量进入血液，因此血清中的LDH、CPK、GOT等的含量变化可以作为肢体缺血再灌注损伤后的骨骼肌损害的指标。在本研究中，观察组t3、t4时点的CPK、LDH、GOT较t0时点相比无显著变化，表明瑞芬太尼可以减轻止血带造成的缺血再灌注损伤，其作用机制可能与瑞芬太尼激活体内内源性抗损伤物质、维持微循环总之，应用止血带的上肢手术患者在手术过程中适当剂量瑞芬太尼可以保持血压、血氧饱和度、心率等血流动力学指标的稳定性，减轻肢体缺血再灌注的损伤程度，有利于患者的术后康复。

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罗辉宇，E-mail：67296430@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.036

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1008-8849(2015)08-0886-03

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