不同剂量芬太尼在老年股骨颈手术患者麻醉前使用的疗效对比

乔 宁，王德勇

(江苏省苏州市中西医结合医院/木渎人民医院，江苏 苏州 215101)

不同剂量芬太尼在老年股骨颈手术患者麻醉前使用的疗效对比

乔 宁，王德勇

(江苏省苏州市中西医结合医院/木渎人民医院，江苏 苏州 215101)

目的 观察麻醉前静脉注射不同剂量芬太尼对老年股骨颈手术患者行椎管内麻醉穿刺摆体位时的镇痛作用、镇静情况、对患者血流动力学的影响。方法 选择60例ASAⅡ～Ⅲ级，择期行股骨颈手术的老年患者，采用双盲、随机的方法分为A、B、C 3组，每组20例。A组、B组、C组芬太尼静脉注射剂量分别为0.5 μg/kg，1 μg/kg，1.5 μg/kg。观察并记录3组患者置于手术床平卧时(t1)、给药后5 min(t2)、摆侧卧位时(t3)的疼痛程度(VAS评分)、镇静深度(RSS评分)、MAP、HR、RR、Sp(O2)。结果t2、t3时B、C 2组的镇痛评分、镇静评分均优于A组，组内t2、t3时A、B、C 3组镇痛评分、镇静评分优于t1，差异均有统计学意义(P均<0.05)，t2时3组镇痛评分优于t3,t2时B、C 2组镇静评分优于t3，差异均有统计学意义(P均<0.05)；t3、t2时B、C 2组MAP明显低于A组，与t1比较t2、t3时A、B、C 3组MAP低于t1，差异有统计学意义(P均<0.05)；t2时C组及t3时B、C 2组Sp(O2)低于A组，t2、t3时C组Sp(O2)低于B组，t2时C组及t3时B、C 2组Sp(O2)低于t1，t1时B、C 2组Sp(O2)高于t3，差异有统计学意义(P均<0.05)。结论 B组1 μg/kg芬太尼麻醉前静脉注射于患者，镇痛、镇静效果确切，其血流动力学波动及对于呼吸的影响均小于C组，故B组剂量合适。

芬太尼；老年患者；股骨颈手术

老年股骨颈手术患者除股骨颈骨折外，往往合并有高血压、糖尿病、慢性呼吸性疾病等疾病，且病史较长，对于这些患者如何选择安全、有效的麻醉方法显得尤为重要。椎管内麻醉因其麻醉效果满意，能够减少术后深静脉血栓形成等诸多优点，是常用的麻醉方法之一，但麻醉前摆放体位时，患者往往因剧烈的疼痛难以配合，且疼痛对于患者血流动力学等影响较大。如何消除或减弱疼痛是进行椎管内麻醉前必须解决的问题[1-2]。经过查阅相关文献笔者发现，目前对患者手术中及手术后镇痛的研究很多，术前的疼痛治疗却缺乏简单有效的方法，相关报道也很少。芬太尼是临床常用的阿片类镇痛药物，镇痛效果确切，且给予小剂量芬太尼能够帮助预测患者对于芬太尼的安全性[3]，本文旨在比较3种不同剂量芬太尼麻醉前应用的镇痛效果以及对患者血流动力学的影响。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年10月—2013年6月在我院骨科择期行股骨颈手术患者60例，ASAⅡ～Ⅲ级，无椎管内麻醉禁忌证，麻醉时能够完成体位摆放且不加重骨折及移位，无使用枸橼酸芬太尼注射液禁忌证。其中男22例，女38例，年龄62～93岁，身高143～174 cm，体质量43～77 kg。采用双盲、随机的方法分为A、B、C 3组，每组20例，3组年龄、性别、身高、体质量、ASA分级差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2方法 患者术前均常规禁食禁饮，麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥0.1 g。入室置于手术床后建立输液通路于上肢静脉，并予以面罩吸氧，氧流量3～4 L/min，监测血压、心率、脉搏-氧饱和度、心电图。将枸橼酸芬太尼注射液用生理盐水稀释至20 mL，A组静脉注射芬太尼0.5 μg/kg，B组静脉注射芬太尼1 μg/kg，C组静脉注射芬太尼1.5 μg/kg，5 min后患者安放于侧卧屈膝位后行椎管内麻醉(术前均对患者情况做全面评估，予以腰硬联合阻滞麻醉，腰麻药物配比：0.75%布比卡因2 mL与10%葡萄糖1 mL配成浓度为0.5%布比卡因混合液，首剂量8～10mg，注射速度控制在5s/mL左右，麻醉平面控制不超过t10水平，阻滞效果不佳者予以1%利多卡因和0.45%甲磺酸罗哌卡因混合液硬膜外腔注入适当剂量)，操作均由同一位高年资麻醉医师指导。

1.3监测指标 记录每组患者置于手术床平卧时(t1)，给药后5 min(t2)，摆侧卧位时(t3)的MAP、HR、RR、Sp(O2)，其中HR、MAP、RR取该时间段内最高值，Sp(O2)取最小值；观察并记录t1、t2、t3时间点疼痛视觉模拟评分法(VAS评分，0～10分，0分无痛，10分为最痛)及Ramsay镇静深度(RSS评分：1分紧张、激动、不安；2分合作，有定向力，安静；3分对指令有反应；4分入睡，但对轻碰或较大的声音刺激有较快的反应；5分入睡，但对轻碰或较大的声音刺激有缓慢的反应；6分入睡，对刺激无反应)，密切观察患者的呼吸变化情况。

2 结 果

2.1镇痛评分(VAS评分)比较t2、t3时B、C 2组VAS评分明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；t2、t3时A、B、C 3组VAS评分明显低于t1，t2时A、B、C 3组VAS评分明显低于t3，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 3组各时间点VAS评分结果比较分)

注：①与A组比较，P<0.05；②与t1比较，P<0.01；③与t3比较,P<0.01。

2.2镇静深度(RSS评分)比较t2、t3时B、C 2组RSS评分明显高于A组，t2时C组RSS评分明显高于B组(P<0.05)；t2、t3时A、B、C 3组RSS评分明显高于t1，t2时B、C 2组RSS评分明显高于t3(P均<0.05)。见表3。

表3 3组各时间点RSS评分结果比较分)

注：①与A组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05；③与t1比较，P<0.05；④与t3比较,P<0.05。

2.3MAP、HR、RR、Sp(O2)比较t2、t3时B、C 2组MAP低于A组，t2、t3时A、B、C 3组MAP低于t1(P均<0.05)；t2时B、C 2组及t3时C组HR低于A组，t2时A、B、C 3组及t3时B、C 2组HR低于t1，t2时B、C 2组HR低于t3(P均<0.05)；t2时C组及t3时B、C 2组RR低于A组，t2、t3时C组RR低于B组，t2、t3时A、B、C 3组RR低于A组，t2时A、B、C 3组RR低于t3(P均<0.05)；t2时C组及t3时B、C 2组Sp(O2)低于A组，t2、t3时C组Sp(O2)低于B组，t2时C组及t3时B、C 2组Sp(O2)低于t1，t1时B、C 2组Sp(O2)高于t3(P均<0.05)。见表4。

表4 3组各时间点MAP、RR、HR、Sp(O2)的比较

注：①与A组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05；③与t1比较,P<0.05；④与t3比较,P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

3 讨 论

疼痛是创伤骨折患者极为痛苦的症状，可对患者主观上产生极大的影响，加之患者对于手术的陌生与恐惧，心理上会表现为过度紧张和焦虑，这些因素都可以导致机体神经内分泌功能活跃，内分泌激素水平升高。如果剧烈疼痛长期存在而得不到纠正，则会导致机体代谢的改变，例如糖、蛋白质、脂肪的分解加快，机体过度消耗，营养状况恶化，免疫功能也会受到抑制。老年患者脏器功能减退，生理储备功能降低，血浆内儿茶酚胺浓度较高，使心脏β-受体功能下调，易导致血流动力学的巨大波动[4-5],加之老年患者多合并全身脏器疾病，使手术和麻醉的风险明显增加，同时也增加了手术后和麻醉后并发症的发生率[6-7]。术前镇痛能有效防止外周敏感性增加，并且能减弱外周冲动向中枢的传导，防止中枢敏化，并减轻手术创伤引起的疼痛和炎性反应[8]，所以有效的麻醉前镇痛在老年患者的应用，可以减轻患者的疼痛，减少相应并发症的发生，提高其在围手术期的安全。

对于老年患者的麻醉，目前主要采用全身麻醉和椎管内麻醉，具体麻醉方法的选择还需根据患者的具体情况综合分析，在结合患者自身情况的同时，还需考虑麻醉费用、患者自身的要求以及麻醉医师对于2种麻醉方法的熟练程度等几方面综合考虑，从而制定安全有效的麻醉方案。老年患者行下肢手术尤其是髋关节置换术宜使用椎管内麻醉，其可以降低术后肺部并发症及深静脉血栓的发生率[9]。因此，椎管内麻醉麻醉用于这些具有适应证的老年患者是安全可行的。芬太尼作为临床常用的阿片类镇痛药物，可有效抑制气管插管时的应激反应[10]，与局麻药一起联合应用时能够提高感觉神经阻滞效果并延长镇痛时间，可以减少局麻药的使用量，降低了低血压的发生，减少血管活性药物的使用量[11-12]，因此芬太尼在全身麻醉或椎管内麻醉下均可使用，但必须控制好使用剂量。

本文研究结果说明使用不同剂量芬太尼麻醉前用于老年股骨颈患者，在给药5 min后即可产生相应的镇痛作用，且随着剂量的增加镇痛效果越确切。但在t3时患者VAS评分较t2时高，但仍低于t1。由于疼痛的缓解，患者往往能够安静并且能够配合摆放体位，其镇静评分在t2、t3时也低于t1时。随着芬太尼剂量的增加，患者MAP、HR、RR也能随着疼痛的缓解而相应下降，但是Sp(O2) C组

[1] 曹灵敏，李胜德，马桂芬，等. 腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2004，20(12)：742

[2] 汪伟，郁万友，钱燕宁. 芬太尼复合小剂量布比卡因腰麻在老年患者下肢手术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2013,29(11):1088-1090

[3] 张春元，张志刚，苏圣贤. 小剂量芬太尼对老年患者静脉镇痛的效果及安全性预测的研究[J]. 岭南现代临床外科，2006，6(6)：472-478

[4] 邓庆华,王若松,戴建强. 老年病人围手术期自主神经功能的变化[J]. 临床麻醉学杂志,2001,17(8):484

[5] Hyderally H. Compliactions of spinal anesthesia[J]. Mt Sinai J Med,2002,69(1/2):55-56

[6] 贺峰. 老年患者下肢手术43例椎管内麻醉探讨[J]. 陕西医学杂志，2009，38(12):1686-1687

[7] 薛建军,杨仲新. 不同麻醉方法对老年患者术后认知功能影响的比较[J]. 中外医疗,2010,29(13):8-10

[8] 谭冠先. 疼痛诊疗学[M]. 北京：人民卫生出版社,2000：154-156

[9] 王建珍,费宝良. 90岁以上高龄老人股骨髋关节手术的麻醉处理[J]. 医学论坛杂志，2009，30(11)：9-11

[10] 张国楼. 全麻插管期间心血管副反应的防治[J]. 临床麻醉学杂志，2001，17(12)：673

[11] Akcaboy ZN，Akcaboy EY，Mutlu NM，et al. Spinal anesthesia with low-dose bupivacaine-fentanyl combination：a good alternative for day case transurethral resection of prostrate surgery in geriatric patients[J]. Rev Bras Anestesiol，2012，62(6)：753-761

[12] Arzola C,Wieczorek PM. Efficacy of low-dose bupivacaine in spinal anaesthesia for Caesarean delivery:systematic review and meta-analysis[J]. Br J Anaesth,2011,107(3):308-318

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.039

R614.2

B

1008-8849(2015)08-0893-03

2014-06-01