不同靶浓度瑞芬太尼在老年患者胸科手术麻醉中对应激及肺功能指标的影响

姚娜娜，王 龙，吴述轩，叶 刚，刘川鄂，谭祖海，郑 府

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430000)

不同靶浓度瑞芬太尼在老年患者胸科手术麻醉中对应激及肺功能指标的影响

姚娜娜，王 龙，吴述轩，叶 刚，刘川鄂，谭祖海，郑 府

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430000)

目的 观察不同靶浓度瑞芬太尼在老年患者胸科手术麻醉中对应激及肺功能指标的影响。方法 将106例择期行胸科手术老年患者随机分为3组，A组(n=35)瑞芬太尼靶浓度为0.5 ng/mL、B组(n=36)瑞芬太尼靶浓度为1.0 ng/mL、C组(n=35)瑞芬太尼靶浓度为1.5 ng/mL，监测3组患者术中的机体应激反应和肺功能指标。结果 3组患者的肾上腺素(E)、去肾上腺素(NE)差异显著(P<0.05)，C组的呼吸抑制发生率明显高于A组、B组(P<0.05)。结论 综合考虑麻醉效果、应激反应、肺功能指标，1.0 ng/mL靶浓度瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注静脉麻醉较为适合老年胸科手术，但需要强化呼吸管理。

老年胸科手术；瑞芬太尼；异丙酚；靶控输注；靶浓度

老年手术患者体质较差、应激反应较多，胸科手术麻醉可增加对呼吸、循环系统的负担，从而增加了手术风险。本研究选择了106例择期行胸科手术老年患者，观察了不同靶浓度瑞芬太尼对其手术麻醉中应激反应和肺功能指标的影响。现将有关结果整理报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究已经通过本院伦理委员会批准，并与患者或者患者家属签署知情同意书。选择我院心胸外科

2012年1月—2013年12月收治的106例择期行胸科手术老年患者,排除存在严重心、肝、肾功能异常者；有滥用阿片类药物史者；有精神疾病史者，无法配合完成治疗计划；有内分泌疾病史者。其中男72例，女34例；年龄60～76(67.3±10.5)岁；体质量48～70(50.3±11.5)kg；身高158～179(160.5±5.7)cm；ASA分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级57例，Ⅲ级14例；贲门癌开胸切除术37例，肺叶切除术55例，食管癌根治术14例。依照不同瑞芬太尼靶浓度将所有患者随机分为3组：A组(n=35)瑞芬太尼靶浓度为0.5 ng/mL、B组(n=36)瑞芬太尼靶浓度为1.0ng/mL、C组(n=35)瑞芬太尼靶浓度为1.5ng/mL，3组患者在一般资料方面的差异不显著(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 患者入室后于一侧上肢行桡动脉穿刺置管，常规监测血压、心电图、血氧饱和度等生命体征指标。面罩吸氧，氧流量设定为2 L/min。麻醉前30 min所有患者均肌注阿托品0.5 mg和咪达唑仑0.05 mg/kg。于另一侧上肢开放静脉通路，给予8 mL/(kg·h)乳酸钠林格氏液。麻醉诱导和维持分别采取不同血浆靶控浓度瑞芬太尼(A组0.5 ng/mL，B组1.0 ng/mL，C组1.5 ng/mL)复合异丙酚(2 μg/mL)静脉靶控输注麻醉。首先进行异丙酚靶控输注，2 min之后进行瑞芬太尼靶控输注，10 min之后异丙酚与瑞芬太尼都能够达到效应室靶浓度。在此过程中需要认真记录给药速度等相关数据。若患者达到呼吸抑制标准，需要停止试验并进行麻醉诱导气管内插管；若患者未出现呼吸抑制，20 min后结束试验。

1.3观察指标 分别于麻醉前基础值(t0)、达到效应室靶浓度(t1)、2 min(t2)、6 min(t3)、10 min(t4)时观察并记录肾上腺素(E)、去肾上腺素(NE)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼气末二氧化碳分压[pET(CO2)]、脉搏血压饱和度(Sp(O2))。观察3组患者的呼吸抑制发生率。

2 结 果

A组患者t1、t2、t3、t4时刻的E、NE、MAP、HR数值均较t0时刻显著上升(P<0.05)；B组和C组患者的t1、t2、t3、t4时刻的E、NE、MAP、HR数值均较t0时刻略有上升，但差异不显著(P>0.05)。A组、B组t1、t2、t3、t4时刻pET(CO2)、Sp(O2)较t0时刻无显著变化，提示2组未见呼吸抑制情况，可维持较为稳定的有效呼吸，C组在t1、t2、t3、t4时刻pET(CO2)、Sp(O2)较t0时刻显著变化(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者不同时刻的各项指标对比

3 讨 论

老年患者重要脏器的代谢功能逐渐弱化，降低了麻醉药物的代谢和清除速度，不仅会延长术后恢复时间、影响恢复效果，还会提高术后并发症的发生风险[1]。瑞芬太尼是新型芬太尼类μ型阿片受体激动剂，起效快、药效强、剂量容易控制、安全性高，目前已经广泛用于全麻诱导与全麻中镇痛维持[2]。麻醉药物多为静脉推注且推注速度常常因麻醉医生不同而有所不同，具有很大的随机性。瑞芬太尼复合异丙酚静脉靶控输注麻醉系统能够有效避免这种随机性，实现麻醉药物注射剂量和速度的精准控制，但是医学界依然没有就采用何种靶浓度瑞芬太尼达成共识[3]。对于重要脏器代谢功能逐渐弱化的老年患者而言，确认其靶浓度有重要临床价值。

胸部外科手术必须要在全麻气管插管控制下进行，这主要是因为胸部重要脏器众多，胸腔开放与大气相通后，胸腔内负压消失，可引起肺萎陷、纵隔摆动、反常呼吸等病理生理改变，造成血流动力学的严重紊乱，从而引起生命危险[4]。胸部外科手术的操作繁琐、注意事项多，导致术程较长，而芬太尼等传统的麻醉药物具有药效脂肪积累和二次释放的缺点，较长的术程常常使得患者尤其是肥胖患者无法迅速苏醒或者预定时间内苏醒，增加了麻醉药物使用的不可控性[5]。未按时苏醒不仅会大幅度延长患者的术后监护时间，增加医疗费用，而且会导致患者过度担心。瑞芬太尼的出现为胸外科手术快通道麻醉提供了全新的可能[6]。

掌握应激反应的病理生理学机制是合理选择确定应激反应指标的关键，合理选定应激反应指标可科学、客观地反映麻醉药物对手术患者应激反应的影响。在机体组织受到疼痛、手术、创伤、缺氧、饥饿以及焦虑、紧张、抑郁等不良情绪影响时，血液的促肾上腺皮质激素的含量水平会显著增加[7]，相应地，血液中糖皮质激素含量水平也随之增加。这种能够显著增加促肾上腺皮质激素和糖皮质激素的各种刺激在生理学上被称之为应激刺激。机体受到应激刺激所产生的反应便是应激反应。应激刺激同样也是机体的应急刺激，机体在接受上述刺激之后，交感-肾上腺髓质系统会在该刺激的作用下迅速兴奋，并释放出大量的肾上腺素与去甲肾上腺素；机体的中枢神经系统在肾上腺素与去甲肾上腺素的刺激作用下，会保持较高的兴奋程度，提高机体的警觉性，实时做出应急反应[8]。中枢神经系统的兴奋会直接导致血压升高、心率加快、骨骼肌血管扩张以及内脏血管收缩。机体适应能力的高低基本上由应激反应和应急反应决定。

肾上腺髓质是血液中肾上腺素的主要来源，而肾上腺髓质和肾上腺素能神经末梢是血液中去甲肾上腺素的主要来源[1]。交感-肾上腺髓质系统会在应激刺激的作用下马上兴奋起来，增加肾上腺素与去甲肾上腺素的分泌量[2]。因此，肾上腺素与去甲肾上腺素是观察患者应急反应的两个主要敏感指标。促肾上腺皮质激素和糖皮质激素的变化趋势基本上与肾上腺素与去甲肾上腺素的变化趋势相同，所以，肾上腺素与去甲肾上腺素可以作为衡量应激反应的两个敏感指标。肾上腺素与去甲肾上腺素除了具有衡量应激反应的高度敏感性之外，其检测方法也非常简便，可以实现临床快速准确定量分析。高效液相色谱法是目前实验室中用于检测肾上腺素与去甲肾上腺素的最为简便、最为快速、最为准确的方法，可以为这两种指标的临床检测提供强力支持。除了肾上腺素与去甲肾上腺素可以直接反映应激反应的两个敏感指标之外，本研究还选择了心率、平均动脉压这两个血流动力学指标作为衡量应激反应的间接指标。总体来看，采用肾上腺素、去甲肾上腺素、心率、平均动脉压作为观察不同靶浓度瑞芬太尼在老年患者胸科手术麻醉中对应激反应的四个指标，具有较高的科学性和先进性。

麻醉和手术创伤是手术中最主要的应激源，手术中应激反应的发生多是由于麻醉性镇痛药不能有效抑制应激源的刺激[9]。传统的中长效麻醉性镇痛药不能抑制剖胸手术中的应激反应，究其原因是镇痛效能不能抑制强烈的创伤刺激[10]。瑞芬太尼的问世给剖胸手术应激反应的研究注入新的亮点，有研究发现，瑞芬太尼或芬太尼复合全麻可有效地抑制患儿室间隔修补术中的应激反应[11]。有国外报道称，瑞芬太尼全凭静脉麻醉能很好抑制手术中的应激反应，瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉比平衡麻醉应激反应要小得多[12]。

本结果显示，采用瑞芬太尼1.0 ng/mL+异丙酚2 μg/mL血浆靶控浓度、瑞芬太尼1.5 ng/mL+异丙酚2 μg/mL血浆靶控浓度，均能够比较有效抑制肾上腺素与去甲肾上腺素的分泌，而且心率、平均动脉压均未出现较大波动，维持了较好的血流动力学稳定性，但是瑞芬太尼1.5 ng/mL+异丙酚2 μg/mL血浆靶控浓度的pET(CO2)、Sp(O2)变化明显，表明该靶控浓度对肺功能有一定影响，存在着较为明显的呼吸抑制问题。本研究认为，1.0 ng/mL靶浓度瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注静脉麻醉应用于老年胸科手术中是安全可行的。但是对于合并严重心功能不全、颅内高压的老年患者，需要高度关注术中的不良反应。

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王龙，E-mail：wanglongwhu@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.037

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1008-8849(2015)08-0888-03

2014-06-05