3D腹腔镜在急性胆囊炎LC术中应用的实践探讨

王 继

（甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000）

3D腹腔镜在急性胆囊炎LC术中应用的实践探讨

王 继

（甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000）

目的 探讨3D腹腔镜在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术（LC）中应用的临床价值及手术体会。方法 筛选2015年3月我院普外科5例急性结石性胆囊炎患者，均为突发性右上腹痛。诊断明确后，应用奥林巴斯3D高清腹腔镜系统完成腹腔镜胆囊切除术。结果 5例患者均顺利完成手术，均放置腹腔引流管，无中转开腹，手术时间与传统腹腔镜胆囊切除术相当；患者术后均恢复顺利，术后72小时出院。结论 3D高清腹腔镜在术中的视野解剖层次感强、操作空间位置感明确，3D腹腔镜具备多角度旋转功能，可消除术野死角、减少手术戳孔，因此手术操作更加精准，有助于减少手术并发症的发生，有助于完成更为复杂的腹腔镜手术。

3D腹腔镜；腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎

国内近20年来腹腔镜技术迅猛发展，现阶段腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，具有损伤小、疼痛轻、恢复快、瘢痕美观等优点[1]。我院随着该技术的成熟和普及，急性胆囊炎甚至坏疽性胆囊炎也逐步成为相对适应证，而选择LC（必要时中转开腹）已经成为首选术式。普通腹腔镜系统包括高清腹腔镜系统所呈现的二维画面难以获得纵深感、空间感，虽然通过大量手术经验的积累和练习可熟练完成手术，但对急性胆囊炎及解剖结构复杂的患者手术时，无法获得类似开腹手术的立体解剖层次，对于腹腔内器官与组织的远近和前后关系难以准确判断，影响了手术操作的精确度，从而增加了胆道损伤的风险[2]。而3D腹腔镜系统的出现改变了这一现状。在3D高清腹腔镜成像系统下操作，具有高清、视野立体的特点，同时腹腔镜镜体前端可进行8个方向的自如旋转，消除术野死角，大幅度提高了手术的精确性[3]。我院于2015年3月应用奥林巴斯3D高清腹腔镜系统完成急性胆囊炎患者LC 5例，效果满意，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

5例患者中男性3名、女性2名，年龄38～74岁，既往有胆囊结石病史3～10年。5例患者均为进食油腻食物后出现突发性右上腹痛，经过B超及上腹部CT常规检查确诊，并排除胆总管结石等其他胆道疾病，手术中均证实为急性胆囊炎。手术时间距初始疼痛时间9～50小时。5例患者术中均可见不同程度腹腔内粘连，其中2例患者为重度粘连。

1.2 手术方法

5例患者诊断明确后均行急诊手术，采用奥林巴斯3D高清腹腔镜行“三孔法”胆囊切除术，于脐上缘置入10 mm套管针，剑突下、右锁骨中线肋缘下分别置入10mm套管针和5mm套管针，气腹压为13mmHg。脐上缘套管针置入奥林巴斯3D高清腹腔镜，主刀医生、扶镜手、器械护士均佩戴偏振眼镜。术中分离胆囊与周围组织间的粘连，暴露胆囊，钳夹胆囊壶腹部，不同方向提拉胆囊，显露胆囊前后三角；在3D视野下结合切换2D视野模式、色谱模式，进而辨析胆总管走向，观察胆囊三角的“三管”关系；切开胆囊前后三角浆膜层，用吸引器钝性分离与器械锐性分离相结合的方法解剖，分别解剖显露胆囊管、胆囊动脉，并清晰显示胆囊管汇入胆总管处后，分别使用钛夹后离断；完整剥离胆囊，胆囊床电凝止血（2例患者术中因胆囊床出血，行缝扎止血，观察无渗血、胆漏）；自剑突下戳孔取出胆囊，放置腹腔引流管后，自右侧锁骨中线肋缘下戳孔引出，彻底排出腹内CO2，撤除各手术器械，缝合各戳孔并固定引流管。

2 结果

5例患者均顺利完成手术，无中转开腹，手术时间45～120分钟，平均为60分钟，1例患者因3个月前胆源性胰腺炎导致腹腔内粘连严重，手术时间较长，为120分钟，其余患者手术时间与使用普通腹腔镜手术时间相当。术后病理诊断急性胆囊炎3例，急性化脓性胆囊炎l例，黄色肉芽肿性胆囊炎1例。本组5例患者术后均恢复顺利，于术后48小时拔除引流管，72小时出院。

3 讨论

3 D高清腹腔镜系统是利用人眼的仿生学原理，通过佩戴偏振眼镜，使双眼分别接收左、右镜片系统内图像，获得物体的空间纵深感，产生放大4倍的三维视觉效果。我院应用奥林巴斯3D高清腹腔镜系统完成急性胆囊炎LC 5例，结合文献，与普通2D高清腹腔镜手术相比，具有以下优势。

3.1 3D腹腔镜较2D腹腔镜可降低急性胆囊炎LC中胆管损伤风险

腹腔镜胆囊切除术是普外科较常见的手术。与普通2D高清腹腔镜相比，3D高清腹腔镜下腹腔脏器呈现令人印象深刻的纵深感、空间感。胆囊、胆管等结构的呈现类似开腹手术的立体层次关系，结合吸引器钝性分离与器械锐性分离，胆囊三角暴露清晰；吸引器、分离钳、电凝钩等器械与胆囊的距离感、位置感强烈。使用普通2D高清腹腔镜，尤其在急性胆囊炎导致胆囊高度水肿、体积变大，胆囊三角区充血水肿及解剖结构不清时，存在术野死角，使得术者在术野死角操作时被迫更多地依赖自身经验，这也是实施急性胆囊炎LC出现胆管损伤的重要因素之一。3D高清腹腔镜在手术时视觉上的解剖层次感增强、操作空间位置感明确，面对胆囊三角区高度水肿的情况，充分利用3D腹腔镜头端可8个方向自由调整角度以及色谱模式、二维模式自由切换等功能，消除术野死角，能够充分了解“三管一壶腹”结构间的空间关系，在直视下解剖，可将急性胆囊炎LC中胆管损伤风险明显降低。

3.2 3D腹腔镜系统可缩短初学者腹腔镜手术学习时间

使用普通2D高清腹腔镜，手术医生在术中观察到的是二维平面图像，在操作空间、操作定位方面仍存在一定的局限性[4]，这导致要熟练实施此类手术需经历较长时间的学习，虽然经过大量手术经验的积累与练习可逐步建立基于二维影像的空间感和位置感，但与3D影像比较仍有较大区别。Smith等[5]模拟腹腔镜外科手术中抓握、切纸、穿刺针戴帽、缝合4项基本操作，将每次的操作时间、错误次数进行统计分析，支持3D腹腔镜系统能显著缩短学习时间的结论。

3.3 3D腹腔镜的不足之处

3D腹腔镜使用中最为明显的不足之处为术者初期使用过程中出现眼胀、头昏等不适，尤其是手术时间较长时更为明显，但经多台手术的适应及术中2D图像切换等措施后，可逐渐适应3D影像。

综上所述，3D腹腔镜更加贴近人眼三维成像效果，可给人三维的空间感和位置感，使得急性胆囊炎LC的操作更为精准，能降低手术胆管损伤的风险。

[1]Giuseppe Borzellino，Claudio Cordiano.胆石病的诊断与治疗[M].吴硕东，译.北京：人民卫生出版社，2009.

[2]黄志强.21世纪外科从2D到3D——从腹腔镜到机器人[J].中华普外科手术学杂志，2010，4（3）：1-4.

[3]Tanagho Y S，Andriole G L，Paradis A G，et al.2D versus 3D visualization：impact on laparoscopic proficiency using the fundamentals of laparoscopic surgery skill set[J].JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22（9）：865-870.

[4]Buchs N C，Morel P.Three-dimensional laparoscopy：a new tool in the surgeon's armamentarium[J].Surg Technol Int，2013（23）：19-22.

[5]Smith R，Day A，Rockall T，et al.Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance ofminimally invasive surgical skills[J].Surg Endosc，2012，26（6）：1522-1527.

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1671-1246（2015）12-0138-02