临床路径相关病案技术操作技能培训与探索

蔡纳新

（首都医科大学燕京医学院，北京101300）

临床路径相关病案技术操作技能培训与探索

蔡纳新

（首都医科大学燕京医学院，北京101300）

卫生信息管理专业开展第二课堂项目“临床路径相关病案技术操作技能培训”，让学生熟悉现代病案管理的操作技能，进一步了解新技术、新进展，弥补教材滞后问题；进一步提升学生的专业技能及职业素质，培养学生勤于钻研、探索和开拓创新的优秀品质。通过培训这一新颖、活泼的形式，激发学生的学习兴趣和学习积极性，激励学生认真学习理论知识、刻苦训练专业技能，培养学生自我获取新知识的能力，具有一定的创新意识，促进职业素质的养成与职业能力的提高。

临床路径；病案技术；病案管理

燕京医学院的卫生信息管理专业以病案管理为主要培养方向，是极具特色的高职高专类全国指导性专业。经过多年的教学实践，积极申报并组织编写了国家“十一五”规划教材《病案信息学》，编写了校内实验教材《病案信息管理操作实习讲义》。随着新技术、新进展的广泛应用，我国卫生事业迅猛发展。2009年7月《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》（国办函［2009］75号），在“推进公立医院改革试点”工作部署中明确要求“推行常见病临床路径”，卫生部医政司组建了临床路径技术审核专家委员会，组织制订了22个专业112个病种的临床路径，下发了《临床路径管理试点工作方案》并召开了试点工作会议，确定了23个省（市）110家医院作为卫生部临床路径管理试点单位。2009年12月临床路径管理试点工作在全国范围内展开。卫生部《2013年卫生工作要点》再次强调加强临床路径管理，改进医院管理与服务。临床路径的开展对卫生信息管理专业的教学提出了更高的要求。在卫生信息管理专业开展第二课堂项目“临床路径相关病案技术操作技能培训”，让学生熟悉现代病案管理的操作技能，进一步了解新技术、新进展，弥补教材滞后问题；进一步提升学生的专业技能及职业素质，培养学生勤于钻研、探索和开拓创新的优秀品质。通过培训这一新颖、活泼的形式，激发学生的学习兴趣和积极性，鼓励学生认真学习理论知识、刻苦训练专业技能，培养学生自我获取新知识的能力，促进学生职业素质的养成与职业能力的提高。

1　实施过程

1.1基础知识、基本技能培训

本着与第二课堂教育相结合的原则，让学生明确培训的目的和意义，对学生进行基础知识和基本技能培训。针对临床路径产生背景、重要意义、国内外现状、临床路径的特点、临床路径的主要形式、临床路径与病案书写、临床路径与病案书写质量监控等相关内容开展培训。同时查阅《病案管理学》、《中国病案》、《卫生信息学》等文献资料，了解病案管理工作的现状、新进展和存在的问题。

1.2开展社会实践活动

组织学生到北京协和医院病案室及顺义区医院病案室参观、见习，听取协和医院病案室主任关于“中国病案管理现状”的讲座，并进行答疑、交流，进一步了解国内临床路径管理目前的发展状况和所达到的水平；介绍顺义区医院病案管理工作进展情况和临床路径的新进展，做到工学结合，以保证培训内容丰富，并具有一定的科学性、先进性和实用性。

1.3设计本次培训的内容

充分发挥第二课堂的自主性、灵活性和互动性，各个参赛小组独立设计本次培训的内容、标准和要求，最后经过集中研讨、论证来确定最终内容。

1.3.1开展临床路径的相关政策学习学习北京市卫生局转发《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》的通知。为推动公立医院改革，卫生部于2009年启动了临床路径管理试点工作。

1.3.2临床路径基本概念及管理（1）临床路径是由医生、护士及相关人员组成一组成员，共同对某一特定的诊断或手术制订出最恰当的有顺序性和时间性的照顾计划，使患者从入院到出院按计划进行，从而避免康复的延迟和减少资源的浪费，是一种以循证医学证据和临床诊疗指南为指导来促进治疗和疾病管理的方法［1］。

（2）临床路径的管理。路径制订完成后，组内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的错误，以此方式来控制医疗成本并维持或提高医疗质量。

（3）执行流程。书写疾病的治疗进度表；完成各项检查以及治疗目标和途径；调整治疗计划和预后目标；有效监控组织与程序。

（4）临床路径执行内容。患者病历及病程记录、以日为单位的各种医疗活动多学科记录、治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏等。

1.3.3听北京医科大学第三附属医院病案室主任夏志伟关于临床路径与病案书写、质量监控等相关内容的讲座（1）根据卫生部最新颁布的《病历书写基本规范》和临床路径的特点确定病案书写质量监控重点。（2）确定标准：根据临床路径的共同特点确定病案书写质量监控的一般标准；根据每一个单病种临床路径的特殊性确定病案书写质量监控的特殊标准。（3）“适用对象”和“入选标准”检查项目主要是：入院记录初步诊断、首次病程记录初步诊断、出院记录出院诊断、病历首页出院诊断［2］。（4）“诊断依据”检查项目主要是：入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录。（5）“治疗方案选择”检查项目主要是：首次病程记录治疗计划、上级医师查房记录。（6）“治疗方案与药物选择”检查项目主要是：首次病程记录治疗计划、上级医师查房记录、医嘱。（7）“必须要做的辅助检查和选择的辅助检查”检查项目主要是：病程记录、上级医师查房记录、医嘱。（8）“出院标准”检查项目主要是：出院前病程记录、出院前上级医师查房记录。（9）“变异及原因分析”检查项目主要是：病程记录、上级医师查房记录。（10）“主要诊疗工作”检查项目主要是：入院记录、病程记录、上级医师查房记录。（11）“重点医嘱”检查项目主要是：长期医嘱、临时医嘱、病程记录、上级医师查房记录［3］。

2　教学成效

本次培训共有20名学生报名参加，均按相关要求完成并上交“临床路径相关病案技术操作技能培训心得体会”1篇；完成常规的卫生信息管理学课程关于临床路径相关病案技术操作技能的补充内容。

通过第二课堂，学生对临床路径产生背景、重要意义、国内外现状、临床路径的特点、临床路径的主要形式、临床路径与病案书写、临床路径与病案书写质量监控等相关内容有了进一步的了解，同时开阔了视野，丰富了知识，体会到临床路径已经成为医疗改革的重点。实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意性；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，科学、合理利用医疗资源。另外，学生通过实践了解到了自己的薄弱环节，明确了病案信息管理学的重点和难点，为今后学习指明了方向；提高了综合运用病案信息管理知识的能力，熟练掌握了病案信息管理的理论知识和操作技能，培养了学生良好的记忆力、敏锐的观察力、丰富的想像力、娴熟的操作力和准确的评价力，提高了综合素质［4］；加强合作，互帮互学，增强了团队协作意识。

［1］刘爱民，鲁杨.病案信息学［M］.北京：人民卫生出版社，2014.

［2］卫生部医政司.临床路径［M］.北京：人民卫生出版社，2012.

［3］刘爱民，刘春玲.临床路径病历书写与评价标准［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2013.

［4］张亮，王明旭，郭玉娟，等.管理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2011.

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1671-1246（2015）22-0052-02