系统性血管炎患者血浆1,3-β-D葡聚糖异常升高1例报告

系统性血管炎患者血浆1,3-β-D葡聚糖异常升高1例报告

李繁云李繁丽①

(内蒙古自治区乌海市蒙中医院脑一科内蒙古乌海016000；①华北理工大学附属医院急诊科)

[关键词]1,3-β-D葡聚糖系统性血管炎

[中图分类号]R 543

[文章编号]2095-2694(2015)06-179-02

1病历报告

患者，男，69岁。主因发热1月，头晕、头痛11d于2012年5月12日入院。患者于入院前1个月无诱因出现发热，伴颜面部及双下肢水肿，无明显尿少及腰痛，当地实验室检查尿常规异常(具体不详)，诊断为“肾炎”。给予雷公藤等药治疗后水肿消退，但仍间断发热，无规律性，体温在38.0℃～39.0℃。于11d前大便时突发头晕、头痛，伴言语不利、恶心呕吐，无肢体麻木及活动障碍，就诊于当地县医院。经脑CT检查，诊断为“脑出血”。经治疗后头晕头痛好转，言语欠流利，无恶心、呕吐，但仍间断发热，体温在38.0℃左右，遂转来我院。急诊查脑CT示：①左侧基底节区脑出血吸收期改变;②左侧侧脑室少量积血;③右侧半卵圆中心腔隙性脑梗死。

入院查体：T 37.2℃，P 66次/min，R 18次/min，BP 126/69mmHg。神志清楚，言语欠流利，贫血貌，双下肢轻度指凹性水肿，余无阳性体征。

1.1实验室检查反复化验血常规： 血红蛋白(Hb)74～93g/L、血细胞(WBC)与血小板(PLT)正常范围。血细胞分析：红细胞、白细胞及血小板形态未见明显改变。便常规：潜血(-)，尿常规：潜血(±)，余正常。血液三项：叶酸、维生素B12正常，血清铁蛋白826.23ng/mL。肝功能：血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)79U/L、血清门冬氨酸氨基转移酶(AST)49U/L，余正常。反复复查肾功能：血尿素氮(BUN) 10.57～23.56mmol/L、血清肌酐(Cr) 126～318umol/L。C反应蛋白10.9mg/dL，血沉138mm/h。血糖、肿瘤系列及血培养正常范围。病毒抗体系列、乙肝五项、肝炎系列、肥达氏反应、外裴氏反应、流行性出血热抗体、梅毒螺旋体抗体及人免疫缺陷病毒抗体均阴性。血浆1,3-β-D葡聚糖测定(正常范围：10～20pg/mL，观察范围<10pg/mL阴性，>10pg/mL阳性)：5月17日为192.9pg/mL，5月22日为877.8pg/mL，6月1日为962.9pg/mL，6月7日为297.7pg/mL。于5月31日去北京中日医院化验抗核抗体系列：抗中性粒细胞胞浆抗体(+)，抗髓过氧化物酶抗体213U/mL(正常值<20U/mL)。

1.2辅助检查查胸及上下腹CT示：①考虑两肺下叶感染，建议治疗后复查;②两肺上叶及右肺下叶多发泡性气肿;③心影略增大;④心包积液;⑤两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全;⑥右肾类圆形低密度影;⑦肝胆胰脾及左肾CT平扫未见异常。

2诊断治疗

患者入院后初步诊断为:①两下肺炎;②两侧胸腔积液;③两肺下叶膨胀不全;④脑出血(吸收期);⑤脑梗死(右侧半卵圆中心);⑥贫血;⑦心包积液。给予抗炎抗病毒对症支持为主的治疗，患者仍发热。5月17日考虑合并真菌感染，加氟康唑液0.2g，静滴，1次/d， 5月22日氟康唑液加量0.2g，静滴，2次/d，患者仍发热，无规律性。6月2日确诊为系统性血管炎，停氟康唑静滴，给强的松片40mg口服，1次/d，生理盐水100mL+环磷酰胺针0.2g，隔日1次，静滴,3d后改环磷酰胺片50mg口服，2次/d，患者无发热等特殊不适，6月8日出院。出院医嘱：强的松片口服共计8周后每10d减每天总量的10%,至维持量1.25mg，环磷酰胺达到总量10g后停药。于7月11日门诊复查，1,3-β-D葡聚糖<10pg/mL。随访至今，患者一直口服强的松片1.25mg，1次/d，一般状况好，无任何不适。

3讨论

血管炎是一组以血管的炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病，可以是系统性的，可引起多系统脏器的功能障碍。一般认为系统性血管炎的主要发病机制与感染源对血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反应这两方面的因素有关。其中，免疫异常介导的炎症反应中抗中性粒细胞胞质抗体介导造成免疫复合物沉积在血管壁，激活补体，从而导致血管的炎症、坏死。

由于自身免疫功能低下，容易合并各种感染，包括真菌感染。真菌属条件致病菌，可存在于正常人的皮肤和黏膜处，当机体免疫力低下时可侵袭机体，引起机会性感染[1]。目前，深部真菌感染的发病机制可能为条件致病性真菌在体内被机体免疫系统破坏，真菌细胞壁中葡聚糖抗原成分大量释放入血，导致其检测值升高，明显早于临床表现、微生物学检查、影像学和组织病理学的改变[2]。

本例诊治过程：患者发热，起初尿常规异常，诊断为肾炎，给予雷公藤治疗。随后发生脑出血，经治疗神经系统症状好转，但仍发热。之后检查发现贫血、肝肾功能异常、肺炎、心包积液，给予抗炎抗病毒治疗,效果不佳。分析患者年龄较大，免疫力低下，大量应用抗生素易合并真菌感染，于5月17日据实验室检测血浆1,3-β-D葡聚糖明显增高，192.98pg/mL，考虑合并真菌感染，给予氟康唑治疗。5月22日1,3-β-D葡聚糖更高877.8pg/mL，氟康唑加量，6月1日 1,3-β-D葡聚糖异常增高，962.9pg/mL，抗真菌治疗无效。此后进一步分析病程，据患者非特异性发热，出现多系统病变(脑出血、贫血、肝肾功能受损、肺炎、心包积液)，结合实验室检查C反应蛋白和抗髓过氧化物酶抗体明显增高、血沉快以及特异性90%的抗中性粒细胞胞浆抗体阳性等特点，于6月2日最后确诊为系统性血管炎。给予强的松及环磷酰胺治疗，患者病情好转，无发热。于6月7日复查1,3-β-D葡聚糖下降为297.7pg/mL，强的松及环磷酰胺继续按疗程治疗，于7月11日再复查1,3-β-D葡聚糖<10pg/mL，恢复正常。

患者1,3-β-D葡聚糖增高的原因可能有：①由于自身免疫力低下及雷公藤的免疫抑制作用，使侵袭性真菌感染的概率明显上升。1,3-β-D葡聚糖是除接合菌属外普遍存在于真菌细胞壁的一种特征性的多糖成分，其在正常人血浆中的浓度很低，但在侵袭性真菌感染者体内却明显增高[3]。②免疫异常，出现假阳性。但1,3-β-D葡聚糖升高的真正原因也有待进一步研究。

系统性血管炎为一组全身性疾病，可累及多个系统，且75%的患者有非特异性发热，易误诊为感染性疾病，在无病原菌证据且抗感染治疗无效时，应考虑到本组疾病可能。尤其1,3-β-D葡聚糖增高，考虑真菌感染给予抗真菌治疗效果不理想时，除了分析给药剂量不足、药物间相互作用等问题外，应考虑到免疫功能异常，存在免疫抑制的基础疾病。本例起初诊断为感染性疾病，抗感染治疗无效，最后确诊为系统性血管炎，经激素联合免疫抑制剂治疗后病情好转，1,3-β-D葡聚糖恢复正常。

造成患者诊断困难的原因为：疾病本身有一发展过程，临床诊治初期没有全面考虑多系统损害，且对系统性血管炎的认识还不够深入。在临床实际工作中，仔细询问病史、重视体检十分重要，还应结合辅助检查，若出现多系统损害时，最好想到用一种疾病解释。遇到1,3-β-D葡聚糖增高时考虑真菌感染，给予抗真菌治疗效果不佳时，应考虑到免疫抑制的基础疾病。

参考文献

[1]张瑄，张碧丽，王文红，等. 1,3-β-D葡聚糖在肾病综合征合并真菌感染中的意义[J].中国当代儿科杂志， 2008， 10(2)：249

[2]李政，李文闻，石青峰，等. 血浆1,3-β-D葡聚糖检测对深部组织真菌感染的诊断价值[J].中国现代医学杂志，2011，21(8)：993

[3]李军，王浚霁，陈伟，等.(1,3)-β-D葡聚糖检测对侵袭性真菌感染的诊断意义[J].检验医学与临床，2010，7(17)：1804

(张爱国编辑)