圆窗和卵圆窗加固术治疗外伤性上半规管骨折△

邹静郑宏良高颖娜彭日顺子郑贵亮

·临床研究·

圆窗和卵圆窗加固术治疗外伤性上半规管骨折△

邹静1，2郑宏良1高颖娜1彭日顺子1郑贵亮1

目的 探讨圆窗和卵圆窗加固术治疗外伤性上半规管骨折引发的前庭功能障碍的手术方法及效果。方法 回顾性分析1例采用圆窗和卵圆窗加固术治疗的外伤性上半规管骨折患者的临床资料，讨论其诊断要点、治疗方法及疗效。结果 患者头部外伤后出现低频声诱发眩晕、耳闷、自声增强、不能忍受低频振动等前庭功能障碍症状及听力减退；颞骨高分辨率CT示左侧上半规管顶壁多发性骨折，右侧上半规管壁单发骨折；诊断为上半规管骨折。在局麻下，耳内切口探查鼓室，用腹壁脂肪填塞圆窗，颞肌筋膜覆盖圆窗脂肪及镫骨底板周围，纤维蛋白组织胶密封颞肌筋膜与鼓室粘膜连接处；用钛质部分听骨链移植假体重建听骨链。术后患者立即体会到头部向上冲的感觉，声音诱发眩晕、耳闷、自声增强、耳鸣症状消失；左侧头部知觉恢复正常，右侧头部知觉部分恢复，听力提高，视觉定位好，视物清晰。术后14天左侧4 k Hz骨导听阈恢复20 dB，但全频气骨导差较术前增大。结论 微创的圆窗和卵圆窗加固术对撞击伤导致的上半规管裂综合症治疗效果明显。

半规管裂； 眩晕； 圆窗； 卵圆窗； 手术

Minor等［1］于1998年报道了声音和压力诱导的以眩晕为主要症状的上半规管裂综合症，并且经颅中窝入路行上半规管填塞获得了治疗效果。目前对上半规管裂的诊断已经成熟，颞骨高分辨CT仍然是诊断上半规管裂的金标准，3D fast imaging employing a steady-state acquisition（FIESTA）序列灵敏度和阴性排除率均可达100%［2］。在治疗方面，Mikulec等［3］曾尝试经颅中窝入路用颅骨裂层行上半规管顶壁重建，但是无效。Crovetto等［4］报道经乳突入路行上半规管顶壁重建并获得良好效果，该患者为经颅中窝入路用颅骨裂层行上半规管顶壁重建术后复发者，其具体操作为：先行广泛的乳突切开术，暴露上半规管和后半规管及其汇合处，注意不要磨开骨壁；半规管裂不必完全暴露，但要稍微磨开颅中窝底部，在弓状隆起表面的骨质和覆盖的硬脑膜之间磨一囊袋，用成形的骨移植物覆盖半规管裂表面。Nikkar-Esfahani等［5］报道采用圆窗封闭微侵袭术治疗上半规管裂，获得良好效果，具体方法为：经外耳道径路进入鼓室，辨认圆窗龛和圆窗膜后分别用骨蜡、肌肉和筋膜进行三层封闭。2014年，Silverstein等［6］报道了圆窗加固术治疗上半规管裂的多中心研究结果，进一步肯定了这种微侵袭外科手术的治疗效果，其中Kartush在加固圆窗的同时，将筋膜放置于镫骨底版周围，获得了很好效果，并认为这是一种更加安全和有效的方法。

最近，上海第二军医大学长海医院耳鼻咽喉头颈外科接诊一例因车祸致上半规管骨折而诱发上半规管裂综合症的患者，经采用圆窗和卵圆窗加固术治疗获得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

图1 颞骨高分辨CT显示双侧上半规管骨折

图2 患者手术前后的纯音听阈比较

1.1 病例资料 患者女性，47岁，4年前（2010年7月）骑自行车时被汽车撞击从高处摔落地后，出现短暂意识丧失，醒来后立即出现听高频声音时颅内痛，5天后觉头部失去知觉（感觉头不是自己的），左侧明显；20天后听低频声音感眩晕不适，站立不稳，伴恶心、心悸、出冷汗、自声增强及左侧听力减退，特别不能忍受过往公共汽车产生的低频振动。1年后出现自身上下跳动感，站立与坐位时均出现，劳累时加重，且感觉很虚飘及视物模糊。曾于第四军医大学西京医院神经内科就诊，检查发现左侧前庭功能低下并给与氟桂嗪治疗，声诱发眩晕部分缓解，随后复发，头位变化时眩晕加重，持续数分钟至数小时，平卧休息时缓解，3个月后再次给与上述治疗无效。2014年4月到长海医院神经内科就诊，颅脑MRI显示小脑缺血，经中医科、心内科、血管外科、神经外科诊治无明显好转，随后到耳鼻咽喉头颈外科就诊，测试前庭诱发颈肌源性电位（cervical vestibularevoked myogenic potential，c VEMP）左侧未引出，1.5 k Hz纯音（90～100 d B n HL）诱发眩晕，持续数秒至15分钟；颞骨高分辨CT示左侧上半规管顶壁（0.7 mm）较右侧（0.9 mm）薄，多发性骨折，并失去连续性，右侧上半规管顶壁单发骨折（图1）；骨密度测试（T值评分）正常（1以上）；颞骨MRI（GE Signa

HDxt 3.0T MRI系统、8导联HD头线圈行颞骨扫描，FIESTA序列）示其脑组织与左侧膜性上半规管之间的距离很近［7］，CT所示的骨折处脑组织与膜性上半规管紧贴。术前纯音测听双侧低频有10 dB以上的气骨导差，左侧气导听阈4 k Hz 75 d B HL，8 k Hz 65 dB HL，骨导4 k Hz最大输出无反应（图2）。2002年曾在外院行鼓膜修补术。以迷路震荡、上半规管裂综合症收入院，并于2014年7月28日局麻下行圆窗和卵圆窗加固术。

1.2 手术方法

1.2.1 腹部取脂肪 局部浸润麻醉下在患者右腹部脐下取花生米大小脂肪，置生理盐水中备用。

1.2.2 左耳鼓室探查加圆窗、卵圆窗加固术 局部浸润麻醉（为了便于观测患者术中变化）耳后及外耳道，从左外耳道12点处离鼓膜约0.8 cm处开始做第一切口向外经屏脚切迹并向颞部延长约2.0 cm。分离皮瓣，取颞肌筋膜约1 cm×1 cm，置生理盐水中备用。显微镜下见鼓膜完整，在外耳道后壁距鼓环约0.8 cm处从12点到5点做第二切口，分离皮瓣及鼓环，显露鼓室，凿除骨性外耳道后壁部分骨质；探查发现锤骨柄存在，镫骨完整，镫骨头与上部砧骨之间为纤维样组织连接，用廉状刀切除镫骨头上方残余组织（图3），探触镫骨头，患者数数准确；暴露圆窗和卵圆窗，刮除鼓岬及圆窗龛表面粘膜（便于给移植材料建立血液循环通道）；将腹壁脂肪修剪后完全填塞圆窗，将颞肌筋膜的一段修剪成“Y”形，未修剪端覆盖圆窗脂肪，”Y”形端绕过镫骨底板，用纤维蛋白组织胶密封（图4）。

1.2.3 部分听骨植入术 在耳廓后方切口取约0.5 cm×0.5 cm耳甲腔软骨（外侧带软骨膜），修整钛质部分听骨链移植假体，固定于镫骨头上，假体上方用软骨加固鼓膜（图5）。

将鼓膜、外耳道皮瓣复位，用止血纱布覆盖第二切口创缘，中央用含金霉素眼膏的明胶海绵填塞，外侧用凡士林纱条填塞，加压包扎。术后用4天抗生素。

图3 鼓室探查及处理听骨链纤维连接过程

图4 圆窗、卵圆窗加固过程

图5 部分听骨植入过程

2 结果

术中完成圆窗、卵圆窗堵塞后患者立即体会到头部向上冲的感觉，声音诱发眩晕、耳闷、自声增强、耳鸣等消失；左侧头部知觉恢复正常，右侧头部知觉部分恢复；完成部分听骨植入术后立即感觉听力提高。术后当晚，患者感觉视觉定位好，视物清晰。术后14天取出外耳道填塞物后复查纯音测听，左侧4 k Hz骨导听力恢复20 d B，全频气骨导差较术前增大（图2），左侧c VEMP仍未引出。

3 讨论

分析文中病例头部外伤后的症状，其早期出现听高频声音时颅内痛感可能由声音诱发上半规管碎骨片快速振动对其上方的硬脑膜刺激所引起，可能是通过瞬时感受器电位离子通道超家簇香草类4（transient receptor potential cation channel subfamily vanilloid member 4，TRPV4）传入感受

器［8］。低频声音诱导眩晕、不适、站立不稳，伴恶心、心悸、出冷汗等症状为低频声音直接刺激前庭末梢感受器所致。左侧c VEMP未引出可能是因为听力损失导致球囊斑未能接受足够的刺激，但左耳纯音刺激诱发眩晕，支持该侧为主要病变侧。本病例受伤时系车撞击后由空中抛落地，导致前庭病变可能是多发性的（迷路震荡），CT示双侧上半规管均有骨折，不排除合并半规管以外的其它前庭病变，例如：患者身体上下冲动的感觉可能与椭圆囊斑病变有关，视物模糊（凝视功能障碍）可能因前庭眼反射障碍所致，患者无法忍受公共汽车路过时产生的低频振动可能与球囊和椭圆囊病变有关。患者术前感觉“头部不属于自己”，属于本体觉障碍，说明前庭病变可以影响本体觉；其不典型的听力图可能因为骨折的上半规管壁的移动性低于典型的上半规管缺损，迷路震荡也使听力损伤情况更复杂，据报道，54.8%的迷路震荡患者听力图呈下坡型［9］。文献报道不完全性听骨链中断导致高频气骨导差增加，4 k Hz最明显［10］，本研究患者存在听骨链纤维连接，使其听力图表现独特，因而诊断更加困难。

Silverstein等［6］报导了多种用于圆窗加固的材料，包括颞肌筋膜、耳屏软骨及软骨膜、脂肪、疏松结缔组织、明胶海绵、硅橡胶，这些材料可以单独使用，也可以结合使用。鉴于脂肪组织中含有间充质血管分段细胞（stromal vascular fraction，SVF），具有继续分化成其他细胞和免疫调节的潜能，所以，对本病例术中先用脂肪覆盖在圆窗表面，然后再覆盖颞肌筋膜，最后用纤维蛋白组织胶密封，与文献报道［6］不完全一样，但可能更加合理。文献中在圆窗加固（没有说明具体加固方法）时［6］，附加一片颞肌筋膜围绕镫骨底板，本病例用一整片与圆窗加固相连的颞肌筋膜，便于固定，且在其前端修建“Y”形分支，目的是为了保证加固的效果。

圆窗和卵圆窗加固术的治疗机理是通过抑制前庭内的能量转化而减少第三窗效应，从而消除前庭激惹症状。本病例在接受该手术后其前庭激惹症状立即消失，最明显的变化是在术中刚完成加固时，患者立即感觉“头部属于自己了”，也没有身体上下跳动感觉了，说明前庭过度激惹被消除，本体感觉也恢复正常。回到病房后患者感觉视物清楚，说明前庭眼反射功能恢复，术后自觉听力改善可能归功于左侧4 k Hz骨导恢复20 dB，进一步证实骨导听力下降与听骨链纤维连接有关。该患者左侧气骨导差较术前增大，是因为圆窗和卵圆窗加固不仅抑制了前庭内的能量转化，同时也抑制了耳蜗内的能量转化，因而自声增强也随之消失。患者对听觉的感受也较术前好，说明人类对声音的感受是一个复杂的过程，除了对纯音的探测外，还有其它神经活动的参与。虽然术前影像学检查示右侧上半规管也有骨折，但左侧术后患者的前庭症状基本消失，推测右侧骨折片可能与半规管主体存在很薄的骨连接，但是低于CT的分辨率，或者与周围粘连而活动度较低，术前的前庭激惹症状与之关系不大。

综上所述，撞击伤导致的内耳损伤病变复杂，临床表现多样化，导致诊断困难，高分辨颞骨CT检查并上半规管平面重建是诊断上半规管骨折的金标准。微侵袭的圆窗和卵圆窗加固术对撞击伤诱发的上半规管裂综合症治疗效果明显、安全而且较半规管填塞或加固术具有更广泛的适应症。

1 Minor LB，Solomon D，Zinreich JS，et al.Sound-and／or pressure-induced vertigo due to bone dehiscence of the superior semicircular canal［J］.Archives of Otolaryngology-Head＆Neck Surgery，1998，124：249.

2 Browaeys P，Larson TL，Wong ML，et al.Can MRI replace CT in evaluating semicircular canal dehiscence［J］？AJNR，2013，34：1421.

3 Mikulec AA，Poe DS，Mc Kenna MJ.Operative management of superior semicircular canal dehiscence［J］.The Laryngoscope，2005，115：501.

4 Crovetto M，Areitio E，Elexpuru J，et al.Transmastoid approach for resurfacing of Superior Semicircular Canal dehiscence［J］.Auris，Nasus，Larynx，2008，35：247.

5 Nikkar-Esfahani A，Whelan D，Banerjee A.Occlusion of the round window：a novel way to treat hyperacusis symptoms in superior semicircular canal dehiscence syndrome［J］.The Journal of Laryngology and Otology，2013，127：705.

6 Silverstein H，Kartush JM，Parnes LS，et al.Round window reinforcement for superior semicircular canal dehiscence：a retrospective multi-center case series［J］.American Journal of Otolaryngology，2014，35：286.

7 Zou J，Zheng G，Peng R，et al.Collision injury-induced superior semicircular canal fracture and therapeutic effect of round and oval window reinforcements［J］.Edorium Journal of Otolaryngology，2014，1：11.

8 Wei X，Edelmayer RM，Yan J，et al.Activation of TRPV4 on dural afferents produces headache-related behavior in a preclinical rat model［J］.Cephalalgia：An International Journal of Headache，2011，31：1595.

9 Choi MS，Shin SO，Yeon JY，et al.Clinical characteristics of labyrinthine concussion［J］.Korean Journal of Audiology，2013，17：13.

10 Sim JH，Huber AM，Hafliger M，et al.Can an incomplete ossicular discontinuity be predicted by audiometric and clinical findings［J］？Otology＆Neurotology，2013，34：699.

（2014-09-03收稿）

（本文编辑 周涛）

The Treatment of Traumatic Superior Semicircular Canal Fracture using Round and Oval Window Reinforcements

Zou Jing*，Zheng Hongliang，Gao Yingna，Peng Ri Shunzi，Zheng Guiliang
（1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Center for Otolaryngology-Head＆Neck Surgery of Chinese PLA，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai，200433，China；2Hearing and Balance Research Unit，Field of Otolaryngology，School of Medicine，University of Tampere，Tampere，Finland.）

Objective To explore the surgical procedure and effects of the round and oval window reinforcements in controlling the vestibular symptoms induced by traumatic superior semicircular canal（SSC）fracture.Methods The clinical course of a patient of traumatic SSC fracture treated with round and oval window reinforcements were reviewed.The essential points of diagnosis，surgical method，and efficacy were discussed.Results The patient experienced low frequency sound-induced vertigo，feelings of body uprush，blurred vision，insupportableness of low-frequency vibration，loss of proprioceptive sensation of the head，hearing loss，ear fullness，and autophony after a car accident.A high-resolution temporal bone CT revealed multiple fractures in the left SSC and a single fracture in the right SSC.A diagnosis of the SSC fracture was made.An exploratory tympanotomy was performed using a transcanal tympanomeatal flap approach under local anesthesia.A piece of abdominal fat was used to fill the round window.A trimmed temporal fascia was placed over the fat on the round window and surrounding the edge of stapedial footplate.Fibrin glue was applied to secure the conjunction between temporal fascia and tympanic mucosa.Titanium partial ossicular replacement prosthesis was used to reconstruct the ossicular chain.Immediately after the operation，the symptoms of sound-induced vertigo，the feeling of body uprush，agitation，blurred vision，tinnitus，ear

Semicircular canal dehiscence； Vertigo； Round window； Oval window； Surgery

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.04.005

时间：2015-3-3 14：40

R764.9+3

A

1006-7299（2015）04-0351-04

△ 卫生部行业基金（201202005）资助

1第二军医大学长海医院耳鼻咽喉头颈外科，全军耳鼻咽喉头颈外科中心（上海 200433）； 2 Hearing and Balance Research Unit，Field of Otolaryngology，School of Medicine，University of Tampere，Tampere，Finland

邹静，男，湖北人，主任医师，教授，博导，主要研究方向为感音神经性聋的纳米医学、内耳影像、生物耳科学。

邹静（Email：zoujinghb@hotmail.com）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1440.031.html

fullness，and autophony disappeared.The proprioceptive sensation became normal on the left side of the head and improved on the right side.Fourteen days post-operation，audiogram demonstrated that the bone conduction at 4 k Hz recovered for more than 20 dB and the air-bone gap increased throughout all the frequencies of in the left ear.Conclusion The minimally invasive round and oval window reinforcement is an effective treatment for traumatic SSC dehiscence syndrome.