颞肌外与颞肌下颅骨修补方法早期并发症的比较

江耿思 修俊刚 王振宁 陈桂增

颞肌外与颞肌下颅骨修补方法早期并发症的比较

江耿思 修俊刚 王振宁 陈桂增

目的比较额颞区颅骨缺损行颞肌外与颞肌下两种不同修补术式术后早期并发症，探讨两种术式的优缺点。方法回顾性分析我院2011年～2014年95例行单侧额颞区颅骨缺损修补术的临床资料，按手术方式分为颞肌外组60例，颞肌下组35例，比较两组术后早期发生皮下积液、颅内出血、感染、癫痫的概率及术后皮下引流量。结果颞肌外组与颞肌下组在术后早期皮下积液、颅内出血、感染、癫痫及术后皮下引流量的差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论额颞区颅骨缺损采用颞肌外或颞肌下修补术后早期并发症无明显差别，但术前骨窗凹陷较深的病例适合行颞肌外修补。

颅骨缺损；颅骨修补术；颞肌

在重型颅脑损伤、高血压脑出血手术中，为了取得满意的减压效果，神经外科医师往往在清除血肿后选择行去骨瓣达到外减压的目的，而患者康复后需要行颅骨修补手术以求解剖结构的恢复，达到美容、稳定脑压及血流灌注等目的。目前临床已广泛应用数字成形三维钛网进行颅骨修补，其手术方式主要有颞肌下和颞肌外两种，具体选择何种方式为佳，仍有不同的观点。为进一步比较颞肌外与颞肌下两种颅骨修补方式的手术效果及术后并发症，探讨两种手术方式的临床效果，对东莞市人民医院神经外科2011年至2014年95例单侧额颞颅骨缺损术前资料及术后早期并发症进行统计分析，现总结报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本院2011年至2014年共收集单侧额颞颅骨缺损患者95例，男性70例，女性25例，年龄15～65岁，平均(39.1±5.7)岁，颅骨缺损时间为2.5～12个月，平均(5.2±0.1)个月。

二、影像学检查

所有患者均在术前1周内行颅脑CT平扫+颅骨三维重建，根据检查结果测量出：缺损面积为38.1～159.0 cm2，平均(85.1±5.7)cm2，术前骨窗凹陷深度0～2.6 cm，平均(0.7±0.3)cm。

三、手术材料

本研究中均使用意大利比多亚公司的数字成形三维钛网及配套钛钉，高温高压消毒备用，颞肌外组骨窗下缘均留2 cm以上钛网镂空，其余各骨缘覆盖均超过骨窗缘1～1.5 cm；颞肌下组骨窗下缘钛网覆盖不超过0.5 cm，其余各骨缘覆盖均超过骨窗缘1～1.5 cm。

四、手术方法

全部患者均在全麻下进行手术，按照颅骨缺损情况行不同手术术式，具体手术方式如下。

1.颞肌外组：手术沿原切口切开头皮，一般先从额顶部开始，找到帽状腱膜下间隙，之后用单极从后向前、从上往下分离，暴露骨窗、并向前下翻开皮瓣，骨窗上、前、后缘切开骨膜并稍剥离、显露颅骨;骨窗下缘处分离颞肌至能安放钛网又使钛网不对颞肌造成卡压即可，取塑形好的钛网置于颅骨缺损处，调整钛网位置，必要时对突出骨窗附近的颞肌稍作切除，使钛网上、前、后缘能贴住骨缘。

2.颞肌下组：同法切开头皮，颞部头皮切至颞肌深筋膜，沿骨窗缘由下而上、由后及前用单极切开颞肌并小心分离颞肌与硬脑膜、“假”硬膜间粘连，并持续滴水局部降温，术中注意尽量保护硬脑膜勿破裂，必要时硬膜表面可保留部分薄层肌束，以免造成脑脊液漏，一旦破裂须立即严密缝合，必要时取颞肌筋膜或脑膜建修补；最终达到骨窗四周边缘均完全暴露满意后，钛网不需再次塑形，调整位置后即可使钛网四周紧贴骨缘，且对脑组织完全无卡压现象，四周螺钉固定或者骨窗下缘可不固定。

两组患者术区彻底止血后，均常规于术野均匀悬吊硬膜3针，皮下放置引流管，分层缝合头皮。术后常规止血及预防感染、预防癫痫等治疗，术后24～48 h拔除引流管，加压包扎，术后9～10 d拆线。

五、监测指标

术后第一天常规复查颅脑CT，比较两组手术时间以及皮下积液、颅内出血，并记录术后第一天引流管引流量，观察2周患者是否出现感染、癫痫等。

六、统计学方法

采用SPSS 13.0进行统计分析，缺损面积、凹陷深度、引流量等计量资料以均值±标准差(x±s)表示，统计分析采用双样本t检验，发生例数等计数资料统计分析采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者在年龄、修补时间(剔除1例60个月)、骨窗面积、术前骨窗凹陷深度等差别均无统计学差异(P＞0.05)(表1)。两组在术后第一天引流量、术后皮下积液、癫痫发作、颅内出血、感染发生率差异均无统计学意义(P＞0.05)(表2)。

颞肌外组其中1例硬膜外血肿术后出血量约100 ml，但患者神志清楚，后由原来皮下引流管行尿激酶冲洗后血肿逐渐吸收，另1例硬膜外血肿行二次手术清除血肿，余颅内出血及皮下积液病例经保守治疗复查颅脑CT均提示逐渐吸收；颞肌外组2例出现术后感染，表现为高热、伤口红肿热痛、皮下积液，经皮下积液穿刺抽吸化验提示金黄色葡萄球菌感染，后二次手术取出钛网，余皮下积液、颅内出血患者经保守治疗后积液、出血均逐渐吸收；两例癫痫发作患者经加强药物抗癫痫治疗后均能缓解并未发出现再次发作。

表1 患者一般临床资料

表1 患者一般临床资料

组别颞肌外组颞肌下组t值P值例数60 35年龄(岁) 38.8±12.3 39.4±13.6–0.22＞0.05缺损面积(cm2) 85.1±22.6 84.4±21.0 0.15＞0.05缺损时间(月) 5.0±1.9 5.3±2.2–0.70＞0.05凹陷深度(cm) 0.73±0.35 0.66±0.37 0.92＞0.05

表2 颅骨修补术式术后并发症及引流量的比较

讨论

颅骨缺损在适当的时间行颅骨修补，不但可以起到美观和机械保护的作用，恢复患者重返社会的信心，更为重要的是对神经功能有明显的改善[1]。目前国内多主张于术后3～6个月行后续颅骨修补[2]，本研究两组病人缺损时间均约5.2个月。

目前采用塑形钛网进行修补已成共识，然就钛网置于颞肌外还是颞肌下专家们意见不一。宁锦龙等[3]认为钛网置于颞肌外手术时间短、术中出血少、术中脑膜破损概率小，术后引流量少，且颞肌下组术后发生皮下积液、颅内出血等并发症明显于颞肌外组。但邓晓松[4]等缺认为颞肌因为有丰富的血供，对皮下或硬膜外积液具有良好吸收作用，所以颞肌下组术后出现皮下积液明显少于颞肌外组，且两组在术后感染、出血、癫痫的发生率差异无统计学意义。也有学者如刘玉泉[4]认为，虽然颞肌外组平均手术时间短、术中出血少，但是统计学无差异，且认为颞肌下组术后咀嚼疼痛较轻，满意度忧于颞肌外组，认为两组各有利弊，需个体化选择，但更倾向于选择颞肌下。

本研究结果显示颞肌下组平均术后引流量的量多于颞肌外组，这可能与颞肌下组术中需要分离颞肌，损伤假性硬膜有关系，虽通过及时修补，但仍存在部分病人存在脑脊液漏可能。李先松等[6]也认为颞肌下组在分离颞肌时容易损伤假性硬脑膜，术后造成脑脊液漏，但本研究中两组病例术后引流量的差异均无统计学意义，且两组病例早期出现皮下积液无明显差异，但李军[7]认为颞肌下组术后出现皮下积液明显少于颞肌外组，认为可能因为颞肌有丰富的血供，后期对皮下或硬膜外积液具有良好吸收作用造成。

随着手术器械不断进步和应用，尤其在广泛使用双极电凝的情况下，止血变得较为容易，且目前绝大部分患者在第一次开颅脑手术中使用了生物膜，使颞肌下组在颅骨修补手术过程中分离颞肌时可以尽量避免损伤脑组织，避免发生脑脊液漏及损伤脑组织，造成颅内出血等并发症，笔者认为这也可能解释了在本次研究中颞肌下、颞肌外组术后颞肌下颅内出血无明显差异的原因，当然做到这些同时需要术者有熟练的技术支持。但同时，在本研究中两组患者中仍然不可避免的存在一定比例的术后再出血病例。笔者认为形成硬膜外血肿原因有两个，其一是引流管引流不畅；其二，关颅前缝合头皮时未能彻底止血。而造成硬膜下和脑内血肿的原因可能分离皮瓣时过度牵拉颞肌和硬膜，导致血管断裂或者是悬吊硬膜时过深，损伤脑表面血管[8]。

虽然三维成型钛网的生物相容性较好，但不能回避他们都有修补术后继发感染的问题——颅骨修补术后最严重的并发症，一旦发生感染则基本宣告手术失败。术后感染一般多发生于颅骨修补术3～10个月后[9]，整体感染率介于3.9%～12.1%[10]。本研究统计的95例患者中2周内发生感染2例(2.1%)。其中一例表现为颅骨修补术后术区溃破并细菌培养结果阳性；另外一例表现为术后术区出现红、肿、热、痛，皮下积液持续增多，且经抽吸后未能缓解。两例患者最终经过细菌培养均提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，后经万古霉素持续抗感染治疗后症状未能缓解，后经二次手术取出钛网并抗感染治疗后症状消失。究其感染原因，有学者认为修补术后感染的发生与手术持续时间直接相关，颅骨修补手术于199 min内完成，其感染率可下降10%左右，如果颅骨修补术时间＞200 min，其感染率较整体感染率可显著增加20%以上[11]。本研究两例患者均为颞肌下组，可能与术中分离颞肌、止血过于彻底，最后导致手术时间明显延长有关；另外其中一例术前骨窗凹陷程度达3.6 cm，术后存在较大的硬膜下空腔及积液，增加感染机会。

两组病例术后均常规丙戊酸钠预防癫痫，但术后仍有两例出现癫痫大发作，两组无明显统计学差异，经静脉注射安定+持续丙戊酸钠静脉泵入后症状缓解，且未发现有再次发作迹象。黄海源[12]等认为术中单极电凝的热传导损伤“假”硬膜下脑组织、术中过度牵拉皮瓣、术前骨窗饱满颞肌残留于钛网术后局部脑组织受压等有关。

综上所述，虽然本研究结果显示两种术式术后早期结果无明显差别，但是在具有娴熟的手术技术条件下，还是建议采用颞肌下颅骨修补，此种手术方式更接近生理解剖结构的复位，远期效果好。有学者行较长时间的临床随访发现，颞肌外修补术后可因颞肌卡压造成疼痛及咀嚼受限，且颞肌在钛网边缘反复摩擦造成水肿及无菌性炎症，甚至可形成局部包块，但是术前骨窗凹陷深度较深者推荐行颞肌外修补，可以减少术后形成较大积液、感染、癫痫等并发症的发生。

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Comparison of the early postoperative complications of cranioplasty using outside/inside temporal muscle method

Jiang Gengsi,Xiu Jungang,Wang Z henning,Chen Guizeng.
Department o f Neurosurgery,the People's Hospital of Don gguan,Dong guan 523059,China

Chen Guizeng,Email:358796858@q q.com

ObjectiveTo comparison the early postoperative complications of outside/inder temporalis method in frontal-temporal skull defect of cranioplasty,and to explore the advantages and disadvantages of the two methods.MethodsNinety-five with unilateral cranioplasty in our department from 2011 to 2014 were retrospectively analyzed．Sixty cases underwent outside temporal and thirty-five underwent insider temporal muscle cranioplasty．The early postoperative complications (postoperative subcutaneous hydrops，postoperative hemorrhage，infection and epilepsy)and the subcutaneous drainage was compared.ResultsThe two operation methods had no obvious difference in the postoperative subcutaneous hydrops，postoperative hemorrhage，infection，epilepsy and the subcutaneous drainage(P＜0.05).ConclusionTwo surgical methods have no obvious difference in the early postoperative complications,however,outside temporal muscle method is more suitable for the patients with deep introcession before operation.

Skull defect；Cranioplasty；Temporal muscle

2015-07-12)

(本文编辑：杨艺)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.04.004

523059，东莞市人民医院神经外科

陈桂增，Email：358796858@qq.com

江耿思,陈桂增,修俊刚等.额颞区颅骨缺损行颞肌外与颞肌下颅骨修补术后早期并发症的比较[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(4)∶204-207.