后路经椎弓根内固定联合椎体成形术应用于胸腰段脊柱骨折的价值

凌　炜，陈　琛

(铜陵市人民医院骨一科,安徽 铜陵 244000)

后路经椎弓根内固定联合椎体成形术应用于胸腰段脊柱骨折的价值

凌炜※，陈琛

(铜陵市人民医院骨一科,安徽 铜陵 244000)

摘要：目的探讨后路经椎弓根内固定联合椎体成形术在胸腰段脊柱骨折中的应用价值。方法选择2010年1月至2014年12月铜陵市人民医院诊断为胸腰段脊柱骨折的患者60例作为研究对象，采用随机数字表法平均分为观察组与对照组，各30例。在常规治疗基础上观察组给予后路经椎弓根内固定术治疗联合椎体成形术，对照组给予单独后路经椎弓根内固定术治疗，对手术时间、住院时间、出血量及并发症等进行比较，并比较两组疗效。结果两组患者治疗后脊柱后突Cobb′s角，椎体前缘及后缘高度的压缩率，椎管狭窄率较治疗前显著降低(P<0.05)。观察组术后脊柱后突Cobb′s角 ，椎体前缘高度压缩率，椎体后缘高度压缩率，椎管狭窄率均显著低于对照组[ (4.75±1.73)°比 (9.54±0.95)°，(9.74±8.15)% 比(15.45±7.24)%， (2.73±1.41)%比(4.94±1.85)%，(7.18±2.86)%比(10.47±3.86)%，P<0.01]。术后观察组神经功能E级比例[76.7%(23/30)]高于对照组[40.0%(12/30)],差异有统计学意义(P<0.05)。结论后路经椎弓根内固定术联合椎体成形术可以更有效改善胸腰椎脊柱骨折的临床体征，提高患者生活质量。

关键词：胸腰段脊柱骨折；后路经椎弓根内固定；椎体成形术

随着经济发展，多种因素使交通事故及高处坠落伤的发生率越来越高，进而导致脊柱骨折的发生风险增加。研究发现[1]，在临床工作中，外伤引起的压缩性负荷，导致脊柱损伤易引起截瘫，常常出现神经功能的缺损，严重影响患者日常生活及工作。胸腰段脊柱的骨折是脊柱骨折的好发部位，占所有脊柱损伤的30%～60%[2]。临床上后入路是胸腰椎骨折手术的常用方式。但研究发现[3]，部分患者行后路经椎弓根内固定后仍存在椎体不稳定。椎体成形术是一种可以有效提高脊柱强度的微创手术方式。在此背景下，本研究旨在探讨后路经椎弓根内固定联合椎体成形术在胸腰段脊柱骨折中的应用价值，为其临床应用提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料连续收集2010年1月至2014年12月铜陵市人民医院诊断为胸腰段脊柱骨折的患者60例，均为外伤引起，有不同程度的胸腰部疼痛不适等症状，行正侧位X线片及CT检查确诊，骨折部位为T9～L2，椎体压缩平均为46% (20%～65%)，后突角13°～35°。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组男20例、女10例，年龄23～68岁，平均(50±4)岁，其中16例为车祸引起，9例为坠落引起，3例为重物砸伤引起，2例为其他；神经功能构成比：B级5例(16.7%)、C级10例(33.3%)、D级10例(33.3%)、E级5例(16.7%)。对照组30例，男16例、女14例，年龄23～66岁，平均(48±4)岁，其中10例为车祸引起，10例为坠落引起，5例为重物砸伤引起，5例为其他；神经功能构成比：B级7例(23.3%)、C级9例(30.0%)、D级10例(33.3%)、E级4例(13.3%)。两组性别、年龄、骨折原因、神经功能损伤构成比等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除标准：有前路手术指征、严重骨质疏松、恶性肿瘤、结缔组织病等。所有患者均签署知情同意书，且经过伦理委员会批准。

1.2方法详细记录所有患者基本信息，完善血细胞分析、肝功能、肾功能等检查，保证激活部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、血小板计数等凝血及血常规检测指标在正常范围之内。所有患者术前均禁食4～6 h，采用连续硬膜外麻醉，取俯卧位胸腹部悬空，常规消毒铺巾，切开皮肤、皮下组织、深筋膜及骨膜。剥离骶棘肌，显露椎板及上、下关节各一个脊椎的椎板，在C型臂X线透视下确定伤椎相邻椎体椎弓根位置，观察组给予后路经椎弓根内固定术治疗联合椎体成形术，对照组给予单独后路经椎弓根内固定术治疗。

后路经椎弓根内固定术：取出定位针并测量定位针进针长度，选择合适长度的椎弓根螺钉尾部置入螺钉，需要时递丝锥攻丝扩大钻入孔，再次透视确认螺钉位置，确认后安装内固定装置，复位并拧紧螺母固定钉棒，透视检查复位情况。

椎体成形术：透视下定位穿刺针，插入穿刺针向内下方穿刺，当接触的骨皮质后再透视，确认正位上针尖位于椎弓根外缘10点的部位，侧位上进针的方向通过椎弓根后再穿入，在正位上当针尖接近椎弓根内侧缘时，侧位透视针尖应已经过椎弓根穿过椎体后缘。拔除穿刺针芯，插入导丝，再拔除穿刺针，顺导丝插入较粗的工作套管超过椎体后缘2 mm即可，将导丝取出，同样将调制骨水泥后装入推杆套管内待到牙膏期时，通过工作套管插入椎体前1/3内注射骨水泥。

术中均常规监测心电图及生命体征。术后给予患者常规使用抗生素预防感染，放置负压引流管，术后根据具体情况2～3 d拔除引流管，12～14 d拆线。嘱患者绝对卧床2～3周，患者可于术后3～5 d在康复医师指导下行功能锻炼。所以受试者均于术后3个月再次拍摄X线片，复查患者骨折的恢复情况。随访6个月比较神经功能损伤恢复情况。

1.3疗效评价

1.3.1正侧位X线指标①脊柱后突Cobb′s角：骨折脊椎体上下正常脊椎体的终板连线之间的夹角。②椎体前后缘高度的压缩率：以损伤脊椎相邻正常椎体测量高度为参考值，并测量骨折椎体前后缘高度，椎体高度压缩率=(正常椎体高度-骨折椎体高度)/正常椎体高度×100%。

1.3.2CT指标椎管狭窄率=[1-2×骨折椎管前后径/ (上椎管前后径+下椎管前后径)]×100%。

1.3.3神经功能损伤评价采用Frankel脊髓损伤分级进行评价[4]。A级：损伤平面以下感觉及运动功能完全丧失。B级：损伤平面以下无运动功能，仅存某些感觉功能。C级：损伤平面以下仅存一些无用的运动功能。D级：损伤平面以下存在有用的运动功能，但不完全。E级：感觉、运动及括约肌功能正常。

2结果

2.1两种手术方式围术期情况比较两组的手术时间、住院时间及术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　胸腰段脊柱骨折患者两种手术方式

观察组：给予后路经椎弓根内固定术联合椎体成形术；对照组：单独后路经椎弓根内固定术

2.2两种手术方式治疗前后正侧位X线指标及CT指标比较两组患者治疗后脊柱后突Cobb′s角、椎体前缘及后缘高度的压缩率、椎管狭窄率较治疗前显著降低(P<0.01)；治疗后观察组脊柱后突Cobb′s角、椎体前缘及后缘高度的压缩率、椎管狭窄率均较对照组显著降低(P<0.01)。见表2。

表2　胸腰段脊柱骨折患者两种手术方式治疗前后正侧位X线指标及CT指标比较　±s)

观察组：给予后路经椎弓根内固定术联合椎体成形术；对照组：单独后路经椎弓根内固定术2.3两组术后神经功能情况术后观察组神经功能E级比例高于对照组(χ2=6.857,P<0.05);两组术后神经功能比较差异有统计学意义(Z=2.353,P<0.05),见表3。

表3　胸腰段脊柱骨折患者两种手术方式

观察组：给予后路经椎弓根内固定术联合椎体成形术；对照组：单独后路经椎弓根内固定术

3讨论

临床上胸腰椎脊柱骨折极易使脊柱的稳定性破坏，在脊柱失衡的情况下产生背部疼痛，部分患者由于合并椎管狭窄，甚至出现神经功能损伤，出现双下肢运动、感觉异常及大小便失禁等表现，甚至并发腹痛、休克、呼吸困难等合并损伤，对患者的生活质量造成严重不良影响。胸腰椎脊柱骨折治疗的目的为稳定胸腰椎椎体稳定性，同时改善患者神经系统症状。

后路经椎弓根内固定术是临床上较为常用的治疗方法。祝孟坤等[5]研究认为，后路经椎弓根内固定术可以缩短患者手术治疗后的卧床时间，促进手术后患者尽早进行功能锻炼，进而可以降低手术后患者发生坠积性肺炎、褥疮及深静脉血栓等并发症的发生率，同时可以防止患者肌肉的萎缩，提高患者的生存质量。但Yamashiro等[6]指出后路经椎弓根内固定术不能同时有效的恢复骨小梁，容易在术后产生椎体内空隙，损伤脊柱早期的稳定性比较差，进而可能影响后期患者骨折的愈合，甚至可能发生再次骨折塌陷等并发症。

椎体成形术是一种微创手术，该手术方式对患者造成的创伤比较小，能够为脊柱提供可靠的前柱支撑，提高损伤脊柱的强度[7-8]。本研究分析后路经椎弓根内固定联合椎体成形术治疗胸腰段脊柱骨折的疗效，结果显示手术时间、住院时间及术中出血量与单纯后路径椎弓根内固定术比较差异无统计学意义，但后路经椎弓根内固定联合椎体成形术较单纯后路经椎弓根内固定术可以更好地改善脊柱后突Cobb′s角、椎体前缘及后缘高度的压缩率、椎管狭窄率。

曹海云[9]研究亦发现后路经椎弓根内固定术结合椎体成形术可以更有效改善胸腰椎脊柱骨折的脊柱后突Cobb′s角及椎体前缘、后缘高度的压缩率。亦有研究[10]随访6个月发现，后路经椎弓根内固定联合椎体成形术治疗后6个月脊柱后突Cobb′s角、椎体前缘及后缘高度的压缩率、椎管狭窄率较治疗后3个月增加；Cobb′s角由术前的平均(30.70±6.30)°，恢复至术后的平均(4.62±3.19)°；椎体前缘高度的压缩率比较术前明显改善(94.6±6.45)% 比 (58.66±6.06)%；椎管狭窄率亦由术前的(35.20±8.73)% 改善至术后的(7.65±3.80)% (均P<0.01)。

本研究随访6个月比较两种手术方式治疗前后神经功能损伤恢复结果显示，观察组神经功能E级比例76.7%高于对照组40.0%，可见后路经椎弓根内固定联合椎体成形术更有利于术后胸腰段脊柱骨折后脊髓损伤的恢复。胡安文等[11]进行类似研究亦发现，治疗后3个月及6个月患者的神经功能均达到B级以上，治疗后3个月E级97例，占80.83%，治疗后6个月E级88例，占73.33%。分析认为后路经椎弓根内固定联合椎体成形术，可以在直视下操作，定位准确，操作简单，损伤脊柱在治疗过程中可以在脊柱椎体内出现空腔，通过椎体成形术在此空腔内注入骨水泥，可以在不加压的条件下完成成形治疗，有效降低了骨水泥渗漏等并发症的发生率。

综上所述，后路经椎弓根内固定术联合椎体成形术可以更有效改善胸腰椎脊柱骨折的临床体征，提高患者生活质量。

参考文献

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The Value of Posterior Vertebral Pedicle Internal Fixation and Keratoplasty Applied to Thoracic Lumbar Spine FractureLINGWei,CHENChen. (DepartmentOneofOrthopedics，People′sHospitalofTongling,Tongling244000,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the application value of posterior vertebral pedicle internal fixation and keratoplasty in thoracic lumbar spine fracture.MethodsTotal of 60 patients diagnosed as thoracic lumbar spine fracture in Tongling People′s Hospital from Jan.2010 to Dec.2014 were included as research objects.All patients were randomly divided into observation group and control group according to random number table method.Patients in the observation group were given posterior vertebral pedicle fixation and vertebral plasty,while patients in the control group were given only posterior vertebral pedicle fixation.The operation time,hospitalization time,blood loss and complications were compared.The therapeutic efficacy was followed up for three months.ResultsThe spinal Cobb ′s angle,compression ratio of anterior edge and posterior edge heightand the stenosis rate after treatment were obviously improved compared with before treatment.The differences were statistically significant (P<0.05).The spinal Cobb ′s Angle,compression ratio of anterior edge and posterior edge heightand the stenosis rate in the observation group were significantly lower than that in the control group[ (4.75±1.73)° vs (9.54±0.95)°，(9.74±8.15)% vs (15.45±7.24)%， (2.73±1.41)% vs (4.94±1.85)%，(7.18±2.86)% vs (10.47±3.86)%，P<0.01].The ratio of nervous function E in the observation group was 76.7%(23/30),which was higher than 40.0%(12/30) in the control group.ConclusionPosterior vertebral pedicle fixation and keratoplasty can more effectively improve the clinical signs of thoracolumbar spine fracture,and improve the patient quality of life.

Key words:Thoracic lumbar spinal fracture; Posterior vertebral pedicle internal fixation; Vertebral plasty

收稿日期：2015-04-22修回日期：2015-07-03编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.070

中图分类号：R683.2

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)17-3253-03