急性心力衰竭患者血清甲状旁腺激素水平与预后的相关性

张　瑾

(泗水县人民医院心内科,山东 泗水 273200)

急性心力衰竭患者血清甲状旁腺激素水平与预后的相关性

张瑾

(泗水县人民医院心内科,山东 泗水 273200)

摘要：目的探讨血清甲状旁腺激素(PTH)水平与急性心力衰竭患者病死率的相关性。方法连续性纳入2011年7月至2013年8月入住泗水县人民医院心内科的急性失代偿性心力衰竭患者246例，根据血清PTH水平分为正常低值PTH组(10～40 ng/L)34例、正常高值PTH组(40～65 ng/L)64例和高值PTH组(>65 ng/L)148例。比较三组患者的一般资料和实验室相关指标，采用生存曲线和多因素COX回归分析评估PTH水平与患者的病死率的相关性。结果正常低值PTH组患者的1年生存率(20.6%)显著低于正常高值PTH组(40.6%)(P<0.05)，与高值PTH组(25.7%)比较差异无统计学意义(P>0.05)，多因素COX回归分析显示年龄(HR=3.73,95%CI 2.10～7.05)、低水平PTH(HR=3.65,95%CI 1.64～9.28)、低钠血症(HR=2.69,95%CI 1.32～4.96)和胱抑素C(HR=4.59,95%CI 2.68～8.96)是病死率的影响因素。结论入院时正常低值PTH水平与急性心力衰竭的患者病死率密切相关。

关键词：急性心力衰竭；老年；甲状旁腺激素；病死率

心力衰竭是由于各种病因初始心肌损伤引起心脏结构和功能的变化,最后导致心室泵血功能下降的一类临床综合征。目前认为，心力衰竭不仅是心脏功能的损害和肾脏水、钠储留的结果，同时也包含着神经、激素的激活[1]。随着社会的发展,心力衰竭发生率逐年增加,是临床上主要死亡原因之一。急性心力衰竭的发病率近几年呈逐年上升趋势。甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)代谢异常与心力衰竭的发生和发展密切相关，成为近几年心力衰竭领域研究的热点和难点，且已经证实PTH与慢性心力衰竭患者的生存率有一定相关性[2]，而在急性心力衰竭患者中PTH水平变化对患者的预后价值尚未被阐明。除此之外，在急性心力衰竭患者中，相关的预后评估指标(如脑钠肽)容易受肾功能影响[3]，进一步寻找可靠、稳定的独立预测因子是有重要意义和价值的。本研究探讨比较了PTH水平与其他已证实的危险因子(包括肾功能等指标)对急性心力衰竭患者的预后价值。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年7月至2013年8月入住泗水县人民医院心脏内科的急性失代偿性心力衰竭患者共246例。根据PTH检测结果将患者分为3组：正常低值PTH组(<40 ng/L)，正常高值PTH组(40～65 ng/L)，高值PTH组(>65 ng/L)。入选标准：符合当前的欧洲心脏协会指南[4]，并符合住院条件，为新发的急性心力衰竭患者和慢性心力衰竭患者突发恶化。排除标准：①急性冠状动脉综合征的症状和心电学表现；②心肌炎、心脏压塞、主动脉夹层、败血症患者；③进行慢性肾脏替代治疗的患者；④癌症化疗的患者；⑤资料丢失或数据不全的患者。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法所有入选患者入院后均进行相关的临床资料统计、实验室检查和影响学检查，如心脏彩色超声。血清PTH水平检测采用电化学发光免疫试剂盒，血清样本采集后立即4 ℃离心分离，然后储存在-70 ℃冰箱直至检测。脑钠肽和血清胱抑素C的检测应用商业试剂盒。低钠血症定义为血清钠水平<135 mmol/L。随访时间为1年。

1.3观察指标比较三组患者的一般资料(性别、美国纽约心脏病学会分级、高血压史、血脂异常史、糖尿病史、体质指数)和实验室[左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、低钠血症、血清钙离子、血清肌酐、胱抑素C、脑钠肽]指标。

2结果

2.1基线资料比较三组患者年龄、性别、美国纽约心脏病学会分级、高血压病史、血脂异常史、糖尿病史、体质指数、血清钙离子、脑钠肽水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者LVEF、低钠血症、血清肌酐、胱抑素C发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，正常低值PTH组的LVEF显著低于正常高值PTH组和高值PTH组，血清肌酐、胱抑素C水平显著高于正常高值PTH组和高值PTH组,低钠血症发生率高于正常高值PTH组和高值PTH组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　三组急性失代偿性心力衰竭患者基线资料比较

PTH:甲状旁腺激素；LVEF:左心室射血分数；a与正常低值PTH组比较，P<0.05;b与正常高值PTH组比较，P<0.05

2.2血清PTH水平和生存率分析结果三组患者整体上的生存曲线见图1，结果显示三组1年生存率比较差异有统计学意义(χ2=6.2465，P<0.05)，正常低值PTH组[20.6%(7/34)]患者的1年生存率显著低于正常高值PTH组[40.6%(26/64)](χ2=3.9913，P<0.05)，与高值PTH组[25.7%(38/148)]比较差异无统计学意义(χ2=0.3845，P>0.05)。

2.3血清PTH水平和病死率的多因素的COX回归分析结果对患者血清PTH水平、LVEF、低钠血症发生率、血清肌酐、胱抑素C与患者的生存情况进行COX回归分析显示,年龄、低钠血症、胱抑素C、低水平的PTH是病死率的影响因素。见表2。

图1　各组不同甲状旁腺激素水平急性失代偿性

风险因素回归系数标准误Waldχ2PHRHR值的95%CI年龄1.9230.9426.9720.0033.732.10~7.05低钠血症2.0491.0464.4940.0142.691.32~4.96胱抑素C2.5871.1145.3970.0044.592.68~8.96正常低值PTH1.8180.3266.2980.0023.651.64~9.28

PTH：甲状旁腺激素

3讨论

急性心力衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺瘀血、肺水肿，并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左侧心力衰竭最为常见。急性心力衰竭可以在原有慢性心力衰竭基础上急性加重或突然起病，发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，可表现为收缩性心力衰竭，也可以表现为舒张性心力衰竭。急性心力衰竭常危及生命，必须紧急抢救。心力衰竭患者的发病原因主要为神经内分泌系统的异常激活，其中包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统[5]。继发性醛固酮增多可以导致胃肠道和泌尿道Ca2+代谢的异常，最终可引起继发性甲状旁腺功能亢进[6]。PTH是由甲状旁腺的主细胞所分泌的，主要作用是降低循环中Ca2+水平。甲状旁腺功能亢进可以通过增加细胞内Ca2+水平促进肾小球球旁细胞分泌肾素和球状带细胞分泌醛固酮。除此之外，肾上腺素能神经系统的激活导致血液循环中儿茶酚胺的升高促进了细胞内Ca2+的超载和继发性的血清中Ca2+浓度的下降，这也促使了甲状旁腺释放PTH，潜在的导致了心脏肥大和氧化应激[7-8]。近年来临床上相关研究表明了继发性的甲状旁腺功能亢进与心力衰竭的严重程度、肺毛细血管楔压的水平升高、脑钠肽的水平升高、LVEF的水平降低和心脏指数的水平下降，对心力衰竭起到了一个代偿作用[9]。更多的研究指出了稳定状态下的高水平PTH是影响患者心血管因素病死率和心力衰竭患者住院风险的影响因素[10-11]。心力衰竭是各种心血管疾病终末阶段的临床表现，PTH代谢异常与慢性心力衰竭关系密切，直接或间接影响心脏的病理生理功能，对心力衰竭的评估有重要作用。PTH是甲状旁腺主细胞分泌的直链肽，能改变细胞内外Ca2+梯度，影响细胞缩短率，增强心肌收缩力，抑制血管紧张素，提升冠状动脉血流量并改变心肌自律性影响心脏功能，心肌缺血是PTH释放的重要机制，心室压力增加和心肌缺血时PTH水平增加。

本研究结果显示，急性失代偿性心力衰竭患者中超过60%患者的PTH水平明显增高。三组患者LVEF、低钠血症发生率、血清肌酐、胱抑素C水平比较差异有统计学意义，正常低值PTH组的LVEF显著低于其他两组，血肌酐、胱抑素C水平显著高于其他两组(P<0.05)。Kaplan-Meier分析结果提示了正常低值组病死率明显高于其他两组，生存时间缩短，说明正常低值PTH水平与患者的生存或是病死率有一定相关性。进一步通过多因素COX回归分析显示，低钠血症、胱抑素C、PTH水平是病死率的影响因素。本研究结果表明，稍高水平的PTH具有较低的病死率，这与心力衰竭情况下PTH代偿性增高后的作用机制密切相关。近年来相关研究证实PTH对心脏具有正性肌力作用、正性时效性和血管扩张的作用[12]。正常生理范围内的PTH水平的小幅度升高可以改善成年大鼠心室心肌细胞的收缩力[2]。研究也证实了继发性持续性高水平PTH可以诱导心脏肥大和加重氧化应激反应，进一步损伤心脏功能[13]。急性低镁血症可以刺激PTH的分泌，然而慢性严重的低镁血症对PTH的分泌具有消极的作用，是引起甲状旁腺功能减退症的独特因素。血清PTH调节的异常也可由糖尿病引起，这些因素也是心力衰竭进展的发病机制之一。

综上所述，年龄、低钠血症、胱抑素C、正常低值PTH是影响急性心力衰竭预后的因素。代偿性的PTH升高对心脏具有一定的保护作用，但是对于心力衰竭患者中PTH相关的代偿反应的病理生理机制仍有待于进一步研究。

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Prognostic Value of Serum Parathyroid Hormone Level in Acute Decompensated Heart FailureZHANGJin.(DepartmentofCardiology,People′sHospitalofSishuiCounty,Sishui273200,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the relationships between mortality and secrum parathyroid hormone (PTH) level in acute decompensated heart failure (HF) patients.MethodsA total of 246 acute decompensated HF patients admitted to Sishui County People′s Hospital from Jul.2011 to Aug.2013 were included in the study,which were divided into three groups according to PTH level:low-normal PTH(10-40 ng/L) 34 cases,high-normal PTH(40-65 ng/L) 64 cases,high PTH(>65 ng/L) 148 cases.The demographic,clinical and laboratory characteristics of the three groups were compared.Kaplan-Meier analysis and multivariate Cox regression analysis were used to assess the relevance between the PTH levels and mortality.ResultsLow-normal group(20.6%) 1-year survival rate was significantly lower than the high-normal group(40.6%)(P<0.05),but had no statistically significant difference from the high value group(25.7%)(P>0.05);multivariate COX regression analysis showed that age(HR=3.73,95%CI 2.10-7.05),low concentrations of PTH(HR=3.65,95%CI 1.64-9.28),hyponatremia(HR=2.69,95%CI 1.32-4.96) and cystatin C(HR=4.59,95%CI 2.68-8.96) were factors affecting the mortality.ConclusionIn patients with acute decompensated HF,low-normal PTH on admission is closely associated with mortality.

Key words:Acute heart failure; Elderly; Parathyroid hormone; Mortality

收稿日期：2015-02-15修回日期：2015-05-15编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.063

中图分类号:R541

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)17-3236-03