颈椎棘突骨折的研究进展

吴　荣，沈　彦(综述)，王朝阳，李　强※(审校)

(1.安徽医科大学研究生院，合肥 230032； 2.解放军第九八医院全军创伤骨科修复重建中心，浙江 湖州 313000)

颈椎棘突骨折的研究进展

吴荣1，2△，沈彦2(综述)，王朝阳2，李强2※(审校)

(1.安徽医科大学研究生院，合肥 230032； 2.解放军第九八医院全军创伤骨科修复重建中心，浙江 湖州 313000)

摘要：颈椎棘突骨折因为症状相对较轻，且X线片上因为周围结构的遮挡而难以发现骨折的存在，所以常常被临床医师所忽视。另外，虽然颈椎棘突骨折的患者保守治疗常常可以获得满意的临床效果，但近来不断有报道，保守治疗容易发生骨折延迟愈合及不愈合、疼痛持续存在等并发症，因此很多学者提出，需要根据骨折的不同类型采取不同的治疗方式。然而，针对不同类型的颈椎棘突骨折，哪些需要手术治疗，采取哪些手术方式尚无一致明确的定论。

关键词：棘突骨折;颈椎;治疗;预后

单纯颈椎棘突骨折是一类颈椎的椎骨附件骨折，该类骨折一般不会累及椎管，也很少出现神经损伤，脊椎的稳定性不会受到影响，因此该类骨折在临床上并未得到足够的重视。但随着对颈椎棘突骨折的研究逐渐加深，许多学者发现此类骨折的部分类型有潜在颈椎不稳的可能性[1-3]，另外针对保守治疗较易出现难以缓解的疼痛，通常也需要临床医师手术介入以改善预后及患者的生活质量。就目前来说，由于对颈椎棘突骨折的研究仍较少，对于这类骨折的诊断和治疗尚无明确的定论，虽然已有学者指出治疗方案要根据骨折的不同类型来确定[4-5]，但骨折分类未得到共识，依据分类指导治疗尚处于理论探讨阶段。现就颈椎棘突骨折的受损机制、诊断、分型及治疗予以综述,希望为今后临床诊治提供一定的参考。

1受损机制

目前认为导致颈椎棘突骨折发生的机制主要有3种：①直接暴力；②过度屈伸；③疲劳性骨折。

1.1直接暴力所致的损伤一般由于巨大的暴力直接作用于颈椎部位引起的棘突骨折，但常因暴力过大而伴有其他后方结构的损伤，患者一般受伤较为严重，骨折累及多个棘突。Meyer等[6]报道了直接暴力引起棘突损伤的案例，但同时颈椎棘突骨折也伴随其他后方结构的损伤。

1.2瞬间的颈椎过度屈伸通常高处坠落以及交通事故时，颈椎过屈牵拉暴力导致附着在棘突的肌肉如斜方肌、大小菱形肌不协调收缩牵拉，造成后方韧带复合体的撕裂。Nieminen[7]研究的373例颈椎骨折病例中，其中25例棘突骨折患者，均由于车祸或高处跌落伤时颈椎过度屈伸所致。Gershon-Cohen等[8]报道了38例棘突骨折患者，其中14例死亡病例尸检提示为颈部的瞬间过度屈伸运动引起的棘突骨折。

1.3疲劳性骨折此类骨折通常称作Clay shoveler骨折，即“铲土者骨折”，是指附着在棘突上的肌肉强力收缩引起的撕脱剥离性骨折，目前主要泛指发生在下颈椎、上胸椎棘突的撕脱骨折。这是因为菱形肌少部分纤维起自C7和T1的棘突，大部分纤维起自T1～T4的棘突，前锯肌后上纤维束起自C6、C7和T1、T2、T3，故菱形肌、前锯肌发生强直性收缩时，会引起下颈椎、上胸椎棘突的撕脱骨折[9]。

2诊断与分型

2.1临床症状和特点颈椎棘突骨折的患者主要症状是疼痛，并且向上可以放射至头部、向下可以放射至双上肢[1]。患者往往头稍屈曲，加大后凸，抬高肩膀，试图通过减少肩膀与肩胛区的活动来减轻疼痛。典型患者的病史表现为抬起重物时，会感到或者听到在两肩胛骨之间“啪”的一声组织断裂的声音，伴随着急性烧灼样或刀割样疼痛出现，有的患者试图继续工作，此时疼痛会逐渐加重[10]。查体主要提示颈背部的压痛，可能触及到颈椎后方的肌肉痉挛，且经常为单侧性的。神经系统的查体往往正常。

颈椎棘突骨折在T1最常见，其次为C7、T2、T3和C6，16.6%(31/187)的颈椎棘突骨折患者不止单个棘突骨折，甚至骨折超过5个颈椎节段[11-13]。棘突任何部位都可能发生骨折，而大多数位于棘突中部，骨折类型也不固定，从简单的裂缝骨折到明显的移位。屈曲型损伤骨折线多斜向前下方，而伸直型损伤的骨折线则多为垂直型[13]。

Clay shoveler骨折常发生于重体力劳动者，但随着现代机械的发展，此类患者相对有所减少，然而近年来也报道了少数从事体育运动的人群出现棘突骨折的情况，机制与铲土者骨折相似。Kim等[14]、Kang和Lee[15]分别报道了1例发生颈椎棘突骨折的患者，他们都是在挥动高尔夫球杆时突然出现颈后部的锐痛而就诊，经检查发现颈椎棘突骨折。Kaloostian等[16]也报道过因为参加攀岩活动发生的颈椎棘突骨折，甚至还有因打电脑游戏导致此类骨折发生的案例报道[17]。

2.2影像学资料棘突骨折的诊断最主要是依赖影像学资料，通常X线在诊断上具有重要的诊断价值。X线片上的典型表现为在损伤层面上显示为前后轴的双重棘突阴影，碎裂的骨折块向下移位。另外，双侧椎板与棘突底部连接处的复合骨质阴影，在侧位片上表现为连续致密的白色直线，称“棘突椎板线”，是评价脊柱曲度的标志之一。Matar等[18]将其用来评价颈椎棘突骨折，累及棘突椎板的棘突基底部骨折会导致棘突椎板线的中断，并称之为棘突椎板断裂征，预示复杂的潜在不稳的颈椎棘突骨折，表明需要远期临床和放射检查评估来指导治疗。Dellestable和Gaucher[11]将影响到椎板及椎管的颈椎棘突骨折称为不典型棘突骨折，存在脊柱不稳和脊髓损伤的可能。CT和磁共振成像的检查通常可以发现更隐秘的骨折以及软组织损伤。虽然骨折线常因骨和软组织结构的遮挡而难以发现，但可以用CT三维重建显示最佳的骨折情况。所以当胸椎后方结构的X线评估较为局限的时候，临床上考虑颈椎棘突骨折的患者经常需要CT检查来确认诊断。另外，磁共振成像在显示韧带损伤和软组织情况上具有更重要的价值。Yamaguchi等[19]报道的两个棘突骨折的患者均在X线片上没有发现骨折的证据，但在磁共振成像上提示颈椎棘突的急性软组织撕脱骨折。

2.3分型沈彦等[4]以各颈椎棘突的解剖特点及骨折情况进行分型，根据骨折端是否存在移位(无移位骨折、移位骨折)将其分为2型(Ⅰ、Ⅱ)，然后根据骨折线位于棘突的位置(尖部、体部、基底部、基底部累及椎板)将以上分型再分为4个亚型(A～D)，另外，棘突骨折的节段以数字(2～7，并以上标表示)，多发棘突骨折(骨折棘突数≥2)以每单个棘突骨折为分型，并以“+”连接。王震等[5]将棘突骨折根据发生部位不同分为以下3型。Ⅰ型骨折：棘突尖端骨折；Ⅱ型骨折:棘突中部骨折；Ⅲ型骨折：棘突基底部骨折。

3治疗

目前对于颈椎棘突骨折的治疗存在较多争议，大部分学者认为棘突骨折保守治疗就可获得很好的临床恢复[9,10,19]。但随着对棘突骨折保守治疗后出现并发症的报道增多，许多学者也对此型骨折的治疗进行了深入的研究报道[4,5,20]。

3.1保守治疗一般通过颈围制动以及限制颈部4～6周可明显减轻疼痛[21]，2～4个月后基本可以允许正常劳动。1年左右，基本上所有的不适症状都会消失，获得一个稳定的临床康复。

3.2手术治疗

3.2.1骨折块摘除有学者通过早期摘除棘突骨折骨折块试图加速症状的缓解，但是效果欠佳。Venable等[20]对24例棘突骨折患者中的10例进行手术切除骨折块，然而只有其中2例获得了较好的恢复。

3.2.2内固定治疗对于合并出现颈椎脊髓或神经根损伤的颈椎棘突骨折，保守治疗通常不能取得较好的效果，需要进行手术干预。王震等[5]认为，颈后路棘突固定重建术对于出现继发性颈椎失稳或神经损伤的棘突骨折是较好的治疗方法之一，并根据患者的临床表现和影像学特点，决定是否联合颈前路减压植骨融合内固定术。

4预后

颈椎棘突骨折的治疗通常以保守治疗为主，大多数学者认为棘突骨折并不需要手术干预，但是一些案例报道提示，并不是所有的棘突骨折患者疼痛能够得到完全缓解，有的患者疼痛残留一直存在[2]。Hirsh等[2]在1991报道了1例因C2棘突骨折引起长期顽固的疼痛，最后通过手术治疗才得以缓解。另外，虽然制动可以有效缓解疼痛症状，但是骨折延迟愈合以及不愈合的发生率却居高不下。Gershon-Cohen等[8]发现38例颈椎棘突骨折中只有7例骨性愈合。骨折延迟愈合或不愈合的患者常常无法获得完全的功能恢复。除此之外，也有报道，棘突骨折一旦影响颈椎的稳定性，极有可能并发即刻明显的或者迟发潜在的脊髓损伤[2-3,5]。秦德安等[3]报道的14例棘突骨折患者中，有5例患者出现初次或延迟颈椎不稳，此类患者必须早期手术治疗以期避免严重并发症的发生。

5结语

颈椎棘突骨折是一类较为少见的骨折类型，就目前来讲，临床上尚缺乏明确的诊疗规范。由于针对颈椎棘突骨折方面的研究文献相对缺乏，对于此类骨折的综述仍较单一表浅，但可以明确的是，颈椎棘突骨折患者需要临床和放射科医师及时作出临床和影像评估来排除潜在脊柱不稳的骨折类型，避免漏诊和误诊。总结上述观点，颈椎棘突骨折需要根据骨折的不同类型来决定适宜的治疗方案，影像学资料是重要的辅助诊断依据，一旦预示脊柱不稳，需及时手术。

参考文献

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[21]Umredkar A,Sura S,Mohindra S.Multiple contiguous isolated spinous process fracture (Clay-Shoveler′s fracture) of the cervicodorsal spine[J].Neurol India,2011,59(5):788-789.

Research Progress in Cervical Vertebra Spinous Process FracturesWURong1,2,SHENYan2,WANGChao-yang2,LIQiang2. (1.GraduateCollegeofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230032,China; 2.DepartmentofOrthopedics,PLA98thHospital,Huzhou313000,China)

Abstract:Cervical vertebra spinous process fracture has mild symptom and is often obscured on X radiographs by overlying surrounding structures,so it is always ignored by clinicians.Although patients with cervical vertebra spinous process fracture can have a good prognosis after conservative treatment,many case reports describe that conservative treatment can result in complications such as nonunion or delayed osseous union,residual pain and so on.AS a result,many scholars suggest that we need different therapies for different types of cervical vertebra spinous process fracture.However,it is not clear and definite that when and how to choose the operative treatments according to the different types of fracture.

Key words:Spinous process fracture; Cervical vertebra; Treatment; Prognosis

收稿日期：2014-11-03修回日期：2015-01-22编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.036

中图分类号:R683.2

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)17-3169-03