后内侧入路锁定接骨板植骨内固定治疗胫骨开放性骨折骨不愈合

王立江，郭 凯，王 哲，樊 巍，李兰涛，孟宪卿

（河北省衡水市第四人民医院创伤骨科，河北 衡水053000）

胫腓骨开放性骨折伴小腿前方软组织损伤，一期常采用外固定支架治疗。由于外固定支架固有的缺点和开放性骨折本身对血运的破坏，术后往往造成骨折不愈合，常需二次手术治疗。小腿前方较差的软组织条件已不适合原手术切口和传统前外侧切口，采用后内侧切口治疗，为一种较好的解决办法。我院采用后内侧入路锁定接骨板植骨内固定治疗胫骨开放性骨折术后骨不愈合22例，疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月—2013年6月我院收治的胫骨开放性骨折术后骨不愈合患者22例，均为萎缩性骨不连，其中男性18例，女性4例；年龄22～59岁，平均（42.3±10.5）岁；左侧9例，右侧13例。致伤原因：车祸伤13例，高处坠落伤4例，重物砸伤4例，机器绞伤1例。均为开放性骨折，按照Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型13例，ⅢA型2例，ⅢB型2例；其中20例伴有腓骨骨折。胫骨骨折不愈合部位：中下段16例，中段5例，中上段1例。首次治疗方法选择：外固定支架固定20例，清创术后石膏或小夹板固定2例。本组有5例Ⅰ型和7例Ⅱ型患者一期手术于外院完成，其余患者均在我院完成首次处理。所有患者就诊时小腿前方软组织条件均较差，原有切口已行皮瓣覆盖或植皮术后，存在贴骨瘢痕，但无明显感染征象。已经治疗时间6～15个月，平均10.6个月。

1.2 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯卧位，由同一医疗小组施行手术。对于伴有腓骨骨折者，若骨折位于中段和上段不予处理，若为下段骨不愈合或畸形愈合，均需行手术治疗，取腓骨外侧切口，不愈合者需清理骨断端，畸形愈合者需打断腓骨，用重建接骨板或1／3管型接骨板固定，根据骨质缺损情况取自体髂骨植骨。固定腓骨后再处理胫骨，以骨折端为中心，胫骨中段内侧棘向后1.5cm与内踝和跟腱中点之间连线纵行切开，沿胫骨内侧棘与趾长屈肌之间或趾长屈肌与胫后肌之间进入，将趾长屈肌、胫后肌、胫后动静脉及胫神经向外侧牵开，显露胫骨骨折近端至踝关节后内侧骨面。彻底清理断端瘢痕组织，去除死骨，打通髓腔，注意保护胫骨前方贴骨瘢痕完整。断端清理满意后用锁定接骨板置于胫骨后固定骨折，远近端各3～4枚螺钉。固定完成后，取自体髂骨植骨，若骨量较少，可采用自体髂骨与同种异体骨混合植骨。术后无需外固定，可早期行踝、膝关节功能锻炼，定期复查X线片。患肢负重时间根据骨折愈合情况决定。

1.3 疗效评定标准 根据美国足踝外科协会评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）标准：满分100分，＞85分为优，＞75～85分为良，60～75分为可，＜60分为差。

2 结 果

所有患者术中无神经和血管损伤，骨折复位良好，内固定可靠，植骨充分（图1，2）。术后切口均一期愈合，无感染、皮肤坏死等并发症发生。所有患者均获8～24个月（平均13.8个月）随访，骨折全部愈合（图3），平均愈合时间6.7个月，无内固定失效或骨折再移位等并发症发生。根据AOFAS标准，优9例，良12例，可1例，优良率95.5%。

图1 胫腓骨开放性骨折骨不愈合术前正侧位X线片

图2 后内侧入路锁定接骨板植骨内固定治疗胫腓骨开放性骨折骨不愈合术后正侧位X线片

图3 术后6个月胫腓骨正侧位X线片显示骨折已基本愈合

3 讨 论

胫腓骨开放性骨折临床上较为常见，常并发不同程度小腿前侧软组织损伤，外固定支架是首选的治疗方法［1］。由于外固定支架本身存在应力遮挡的缺点，再加上骨折断端血运损伤严重，采用外固定支架治疗的胫腓骨开放性骨折术后骨不愈合发生率非常高，常需要分阶段二次手术治疗［2］，二次手术时在小腿前方严重瘢痕上做切口并非明智的选择。目前较常用的方法是去除前侧贴骨瘢痕，先行交腿皮瓣或带血管蒂游离皮瓣移植，待皮瓣成活后再行接骨板或髓内钉内固定并植骨治疗。该方法治疗周期长，费用高，要求手术医师具备较高的显微外科技术，很难在基层医院推广。能否通过一次手术既达到骨折的牢固固定，又能有效预防切口坏死感染，成为许多学者研究的课题。小腿后内侧入路的应用为治疗伴前侧软组织损伤的开放性胫腓骨骨折术后骨不愈合提供了一个新的思路。

经后内侧入路植骨治疗胫骨中段骨不愈合虽然治疗效果较好，但涉及胫后血管和胫神经的操作相对复杂，该入路很长时间未得到广泛应用。近年来，随着对小腿后侧解剖结构认识的加深和技术水平的提高，发现后内侧入路暴露相对简便，胫后血管和胫神经有胫后肌群保护，将接骨板置于胫骨后方是安全的。国内有学者采用后内侧入路治疗伴前方软组织损伤的新鲜胫骨骨折，取得了满意疗效［3-4］，但采用该入路治疗伴前方软组织条件差的胫骨骨折骨不愈合鲜有报道。本研究采用上述治疗方法治疗胫骨骨折骨不愈合患者22例，术后切口均一期愈合，无感染、皮肤坏死等并发症发生，并且均获骨性愈合，疗效确切。我们认为后内侧入路治疗胫腓骨开放性骨折骨不愈合具有许多优点：①小腿后内侧软组织丰富，血运良好，内固定物能够被良好覆盖；②小腿后内侧入路可以有效避开前侧软组织损伤及治疗后形成的瘢痕组织，减少皮肤坏死、内置物及骨外露等并发症发生；③由于皮下组织与骨和接骨板之间有较厚的软组织缓冲带，即使发生浅表感染，通过简单的换药或游离植皮常可治愈；④后内侧切口距离腓骨外侧切口较远，两切口间皮瓣较宽，不易发生皮肤坏死；⑤无需经胫腓骨间膜进入胫后骨筋膜室暴露骨折部位，只需从胫骨内侧棘与趾长屈肌之间或趾长屈肌与胫后肌之间进入即可显露，减少术后胫腓骨骨性连接导致踝关节长期疼痛的风险；⑥该入路操作空间大，植骨充分，骨折易于愈合，提高植骨的成功率。本组22例均采用锁定接骨板固定，其中有5例胫骨中段骨折并未选用髓内钉。首先，考虑骨折端原有的髓外血运已严重破坏，若再损害髓内血运，可能造成骨折愈合困难；其次，髓内钉固定和后内侧植骨需较大幅度改变患者体位，操作不便且易造成术野污染，一旦髓内感染，很难处理［5］。因此，对于胫骨中段骨折亦采用接骨板固定。

关于接骨板的放置位置，AO组织推荐前内侧入路放置接骨板，对于软组织条件较好的闭合性胫腓骨骨折多用此法。但小腿前内侧无肌肉覆盖，皮肤血运较差，易导致皮肤坏死、切口感染、骨质及接骨板外露等并发症，导致治疗失败。开放性胫腓骨骨折往往造成前内侧软组织损伤，无法通过前内侧对骨折进行固定。因此，许多学者想到将接骨板置于有丰富软组织覆盖的胫骨前外侧，但是该方法破坏了外侧软组织铰链夹板作用，加上小腿肌肉收缩，造成骨折端内侧分离较大，影响骨折愈合，同时前外侧切口距创伤所致软组织损伤位置较近，甚至创伤较大时前外侧同时受累，加之术中需要放置较大体积的内固定和大量植骨，术后软组织肿胀十分明显，同样会引起局部皮肤坏死，内置物及骨外露的风险增大。此外，若骨折靠近踝关节，由于下胫腓联合的阻挡，接骨板无法放置到更低的位置，无法对骨折进行有效固定。因此，很多学者施行将接骨板置于胫骨后侧，取得了令人满意的疗效［6］。本研究采用后内侧入路锁定接骨板后置治疗胫骨开放性骨折骨不愈合，同样取得了较好的疗效。我们认为，后内侧放置锁定接骨板具有诸多生物力学和解剖学优势：①胫骨骨折张力侧为内侧或后内侧［7］，胫骨后置接骨板符合这一生物力学原理，同时不以牺牲局部软组织血供来强求达到手术目的；②胫骨后方较为平坦，胫骨下段无肌肉附着，放置接骨板较容易，不破坏原有的解剖结构；③胫骨的滋养孔位于中上1／3处后侧，中下段已无明显的滋养孔，此区域较开阔，能够放置较长的接骨板，并不会对胫骨血运造成进一步损害；④锁定接骨板较普通加压接骨板有更强的生物力学优势，每侧3枚螺钉双皮质固定强度已足够，不要求接骨板与骨面紧密贴附即可达到对骨折较稳定的固定，还可以保护骨折端血运。

综上所述，采用后内侧入路锁定接骨板植骨内固定治疗胫骨开放性骨折骨不愈合具有对胫骨前方瘢痕组织干扰小、操作简便、固定可靠、植骨成功率高、术后关节功能好等优点，是一种较好的治疗方法，尤其适合在广大基层医院应用。

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