不同术前视力白内障行小切口非超声乳化手术效果比较

刘丽霞，刘林英，江 颖，章 静

（河北省玉田县医院眼科，河北 玉田064100）

白内障是中老年人最常见的眼病之一，在第三世界国家的致盲眼病中排到第一位，占致盲眼病的25%～50%。据世界卫生组织统计，目前全世界约有1 500万患者因白内障而致盲，据统计我国大约有500万白内障患眼待手术。在云南大理白族人口白内障患病率达4.6%［1］。河北省复明工程规定视力≤0.1的农民及城镇低收入居民可享受免费白内障手术，随着复明工程的开展，白内障手术的例数明显增多，但也有一部分术前视力＞0.1的患者，为了享受免费政策而推迟手术时间。现对我院行小切口非超声乳化白内障囊外摘除人工晶状体植入术治疗的80例白内障患者的手术效果进行比较，以明确术前视力≤0.1患者的手术并发症风险是否比视力＞0.1患者高，对术后视力改善有无明显影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年11月—2013年6月我院同一术者治疗的白内障患者80例。经术前及术后检查均无影响视力的眼底病及角膜病变。按术前矫正视力是否≤0.1分为2组。A组32例32眼，视力全部＞0.1，男性12例，女性20例，年龄49～80岁，平均（63.91±8.19）岁；B组48例48眼，视力≤0.1，男性26例，女性22例，年龄41～88岁，平均（66.63±10.81）岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 2%利多卡因4mL行术眼球后阻滞麻醉，做上直肌缝线；沿角膜缘剪开上方球结膜，分离筋膜组织，热烙止血；在角膜缘后作一板层巩膜隧道切口，长约6mm，穿刺进入前房，注入黏弹剂，信封式撕囊，水分离晶状体核及皮质，扩大切口，圈套器取出晶状体核，缝合切口3针；吸净残存皮质，再次注入黏弹剂，拆除缝线，植入后房型人工晶状体于囊袋中，定位，观察人工晶状体正位、前房稳定、切口无渗漏（如有渗漏则缝合巩膜切口1～3针至无渗漏）；结膜下注射妥布霉素20mg，地塞米松2mg，热烙封闭结膜瓣，敷料及绷带包扎术眼，术毕。

术后第1天打开术眼敷料，给予复方妥布霉素眼水点眼6次／d，此后依病情逐渐减量用至术后42d；复方托吡卡胺眼水点眼每晚1次，用至术后42d；头孢呋辛2.0g术前及术后静脉滴注预防感染（术后第2天停）。术后随访42d～3个月。

1.3 并发症的处理 后囊破裂患者如破口较大，术中将人工晶状体置于睫状体沟，术中应用卡米可林缩瞳，术后早期不用复方托吡卡胺眼水散瞳，嘱患者少活动；术后角膜轻度水肿按常规点药，较重者加用重组人表皮生长因子；前房出血患者，嘱其勿剧烈活动，半卧位休息；后囊残留混浊，如影响视力，于术后3个月行后囊钇铝石榴石（grrium aluminum garnet，YAG）激光打孔，视力恢复均较理想；继发青光眼，予静脉滴注甘露醇、口服醋甲唑胺、局部噻吗洛尔眼水点眼；继发虹膜炎，增加复方妥布霉素眼水及复方托吡卡胺眼水点药次数。

1.4 观察指标 观察患者术后3d矫正视力、残留屈光不正度数以及术中术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0软件处理数据，计量资料以±s表示，组间比较采用独立的t检验；非正态资料采用中位数（M）和四分位数间距（QR）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验和确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 2组术后矫正视力、球镜度数绝对值和柱镜度数绝对值差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组术后矫正视力及残留屈光不正度数绝对值比较

2.2 2组并发症比较 术后角膜轻度水肿患者术后3d基本水肿消退；继发青光眼者均于术后3d左右控制正常；前房出血患者术后1～3d均完全吸收；B组术中后囊破裂4例，后囊残留混浊5例经随访均预后较好；继发虹膜炎者术后3d至1个月均治愈。2组角膜水肿、继发青光眼、前房出血等并发症差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组并发症比较 （例数，%）

3 讨 论

白内障是眼科的常见病也是多发病，其中老年性白内障最为常见，常合并青光眼、黄斑病变等［2］，随病情加重，如果不手术治疗，最终将致盲，有的甚至出现继发性青光眼、眼内炎等并发症。印度农村一个三级医院对2005—2011年间晶状体继发的青光眼患者研究表明，12 004例老年性白内障患者中有2.4%发生了晶状体继发性青光眼，通过白内障手术治疗，有42%的这类患者视力仅为0.1甚至更差［3］。我院近年来采用小切口白内障囊外摘除人工晶状体植入术作为治疗手段。由于面对的大多是农民，一般在视力＜0.3以下，甚至到手动或光感时才来医院手术，这样的晶体大多质地较硬，超声乳化术中需要能量较多。国外研究表明，即使一切顺利的白内障超声乳化手术，术后黄斑区视网膜神经纤维层厚度也会增厚，考虑与手术操作引起的炎症或血-视网膜屏障破坏有关［4］。小切口相对于超声乳化技术无术中能量释放对眼部造成的损害，术后视力大多明显提高，但仍有一部分患者出现了并发症，如术中后囊破裂，术后角膜水肿、前房出血、后囊残留混浊、继发青光眼、虹膜炎等，对患者的术后视力造成影响。有研究表明出现并发症的患者以后发生慢性葡萄膜炎的概率亦较大［5］，而术后视力以及术中有无并发症影响患者满意度［6］，为医疗纠纷埋下隐患。白内障术后并发症与患者全身情况相关因素研究发现冠心病患者术后并发症概率较高［7］。韦松等［8］研究发现随着冠心病病情加重，冠心病患者外周血中B淋巴细胞CD19＋的表达水平升高，CD19＋与炎症反应有关，这可能是其引起并发症概率升高的原因。而随着白内障病情的发展，是否会影响术后效果，并发症是否会相应增加的问题有必要进一步研究明确。

国外研究表明，在农村地区过熟期的老年性白内障患者原发性后囊混浊的发病率较高，即白内障发展越严重，该风险越高，但行小切口手术，术中未发现明显严重并发症，后囊混浊经掺钕的钇铝石榴石 （neodymium gttrium aluminum garnet，Nd：YAG）激光后囊切开术，术后随访1年视力均较为满意［9］。亦有研究表明，成熟期白内障较非成熟期白内障术中后囊相关手术并发症风险明显增高，包括撕囊是否成功、后囊穿孔、改变晶状体植入位置［10］。本研究中2组术后矫正视力、术后残留屈光不正度数差异均无统计学意义，说明采用小切口手术方式白内障严重程度对术后视力无明显影响。2组术后并发症差异无统计学意义，说明小切口手术方式总体来讲是较为安全的，但B组术中后囊破裂及术后残留后囊混浊略多于A组，与上述国外研究结论相吻合。但因本研究病例数较少，尚无法做统计分析，需要在以后工作中多积累病例，进一步研究探讨。国外研究表明小切口手术与超声乳化手术相比，晚期晶体移位的风险无明显差异［11］。虽然超声乳化治疗白内障有切口更小、手术时间短等诸多优点，但采用小切口非超声乳化白内障囊外摘除人工晶状体植入手术，设备价格低廉，手术技术相对简单，容易掌握，对硬核的成熟期白内障没有超声乳化造成的高能量损伤，对于基层医院及贫困地区来说仍不失为一种首选的手术方式。虽然随白内障病情加重，术前＜0.1白内障手术效果差异不大，但还是提倡当视力＜0.3或晶状体明显混浊影响日常生活时及早手术，以减少后囊破裂和残留后囊混浊的风险。

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