基层医院胎心监护联合脐动脉血流预测胎儿宫内情况

贯国京，王秀玲，宋学婷，牛 琪，付艳岭，杨连杰

（河北省玉田县医院妇产科，河北 玉田064100）

胎心监护能连续监测胎心及其与胎动间的关系，估计胎儿宫内储备能力，是预测胎儿宫内情况的较好方法［1］。超声检测脐动脉收缩末期峰值（S）／舒张末期峰值（D）比值和阻力指数（resistance index，RI）值可以了解胎儿、胎盘循环状况，及时发现胎儿窘迫，从而采取有效措施［2］。本研究回顾性分析符合条件的300例孕妇的病历资料，观察胎心监护图形及脐动脉血流与新生儿出生时羊水性状，脐带有无扭转、缠绕及新生儿有无窒息，根据胎心监护图、脐动脉S／D值及RI值预测胎儿宫内情况。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1—6月在河北省玉田县医院分娩及剖宫产的孕妇300例，年龄22～32岁，平均（26.7±4.2）岁。所有孕妇妊娠28周后均能常规进行脐血流S／D检测与胎心监护仪监测，每2周做脐动脉血流S／D检测，分娩前每周做胎心监护，临产进入活跃期行全程胎心监护。入选条件［3］：①孕妇年龄22～32岁；②孕龄37周～41周＋6天；③初产妇；④骨盆外测量各径限值均正常。根据孕妇无应激试验（non-stress test，NST）反应类型和脐动脉S／D值、RI进行分组。A组178例，为NST反应型＋脐动脉S／D值＜3.0，RI＜0.6，年龄（26.2±4.2）岁，孕周（39.9±2.4）周；B组42例，为NST反应型＋脐动脉S／D值≥3.0，RI≥0.6，年龄（25.5±5.1）岁，孕周（40.1±2.9）周；C组56例，为NST无反应型＋脐动脉S／D值＜3.0，RI＜0.6，年龄（26.9±3.8）岁，孕周（39.6±2.6）周；D组24例，为NST无反应型＋脐动脉S／D值≥3.0，RI≥0.6，年龄（26.1±4.7）岁，孕周（38.9±3.5）周。4组年龄、孕周比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有孕妇均于术前4h内行胎心监护［4］，术前24h内行脐血流S／D及RI值检测。胎心监护：孕妇在非饥饿、不用药、不吸氧状态下，排空膀胱，取半卧位，应用飞利浦FM20型胎心监护仪，将超声多普勒探头置于孕妇腹部胎心最明显处，子宫收缩探头放在子宫底下二横指，分别用腹带固定在孕妇腹壁上，接受胎心、胎动及子宫收缩信号，监护结果通过打印机打印，走纸速度为3cm／min，监护时间20min，如出现异常，监护时间延长至40 min。超声检测脐动脉S／D值及RI值［5-6］：应用美国GE-LOGIQ7多普勒超声诊断仪，超声频率是3.5～5.0MHz。受检孕妇取平卧位或稍向左侧卧位，常规检查胎儿身体各部及内脏发育情况，观察胎盘成熟度及羊水量，在腹部探寻脐动脉，当闻及典型的脐动脉血流并于荧光屏上出现脐动脉血流波形时冻结波形，计算10～12个波形的S／D值（S／D＝收缩期峰值流速／舒张末期流速）、RI值（RI＝收缩期峰值流速-舒张末期流速／收缩期峰值流速），取均值。

1.3 检测指标和诊断标准 羊水的浑浊程度：新生儿出生后观察羊水性状。妊娠足月正常羊水为略浑浊，不透明，无色。羊水污染分为3度：Ⅰ度，浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；Ⅱ度，深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；Ⅲ度，棕黄色，稠厚或胎便样，提示胎儿缺氧较严重。脐带缠绕与扭转：新生儿出生后观察脐带情况，观察脐带是否围绕胎儿颈部、四肢及躯干情况。新生儿出生后Apgar评分：以出生后1 min内的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项体征为依据，每项0～2分，满分为10分，8～10分属于正常新生儿，4～7分为轻度窒息（又称青紫窒息），0～3分为重度窒息（又称苍白窒息）；缺氧严重需紧急抢救。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胎心监护联合脐动脉血流与胎儿预后 S／D值，B、C、D组均高于A组，B组和D组均高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；RI值，C组高于A、B组，D组高于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C、D组Apgar评分≤7分例数均多于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；4组引产率和死胎率间差异有统计学意义（P＜0.05），但组间两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组胎心监护联合脐动脉血流与胎儿预后

2.2 各组不良特征比较 B、C、D组不良特征发生率均高于A组，D组高于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 各组不良特征比较 （例数，%）

3 讨 论

胎儿宫内窘迫可致胎儿宫内死亡或新生儿缺血低氧性病变。电子胎心监护是目前产科临床应用最广泛的宫内监护技术，是了解胎儿宫内情况和胎儿储备能力的重要方法［7］。NST基线变异正常是胎儿神经系统对其心率具有良好调节作用的表现。若胎心率基线变异减少、消失，提示胎儿宫内缺氧，胎儿神经系统受到抑制。利用胎心监护曲线不仅可了解胎儿心血管系统的功能状态，还可以判断胎儿中枢神经系统的活动情况，为临床判断围生儿预后及指导治疗提供重要依据［8］。脐带是胎儿与母体进行物质交换的通道，脐带异常往往导致胎儿窘迫甚至围产儿死亡，胎儿脐动脉血流检测能从胎儿血流动力学的角度直接、准确地判断胎儿循环状态。脐动脉S／D值和RI值，能很好地反映胎儿和胎盘之间的循环状态，进而反映胎儿周围血管的状况［9］。然而，胎心监护反映胎儿生物物理单项活动，脐血流S／D值反映胎儿胎盘循环，各有一定的局限性，胎心监护受胎儿睡眠、母体体位等诸多因素影响，假阳性率高，可带来一些不必要的人为干预，脐血流不能监测出非胎儿胎盘循环异常造成的胎儿损害［10］。

S／D值是反映脐动脉收缩期峰值血流及舒张末期最低血流的比值。S／D值＝3.0为足月妊娠的界值。S／D值＜3.0为正常；S／D值＞3.0为异常，提示脐血流阻力升高，有发生胎儿宫内窘迫的可能性。当妊娠中晚期胎儿脐血流阻力异常（升高）时应考虑胎儿慢性或急性缺氧等。RI值反映是否存在舒张末期血流［11］。脐带缠绕过紧、缠绕圈数过多、脐带扭转、脐带过短等会造成脐动脉阻力升高、胎儿缺血缺氧及脑损害。NST通过观察胎动时胎心率的变化，以了解胎儿的储备能力，评分8～10分为反应型，提示胎儿中枢神经系统发育良好，一周内胎儿病死率很低，＜6分为无反应型。当孕妇S／D值＞3.0且NST为无反应型时，孕妇各预后指标严重恶化，如Apgar评分降低、引产和死胎发生率明显增高。本研究中D组为NST异常且脐血流异常患者，其S／D值、RI值和Apgar评分≤7分例数均显著高于A组，而不良特征发生率D组也显著高于A组，表明胎心监护联合脐动脉血流检测两者均异常的孕妇为高危孕妇，需加以特别注意，临床可对其进行针对性的预防治疗。

通过彩色超声多普勒可以帮助我们明确脐带异常的诊断，同时S／D值及RI值可以帮助了解胎儿缺血缺氧程度，结合动态胎心监护，可作为估价脐带异常胎儿安全的一种较好的方法，可以弥补单一检查的不足，能提高胎儿宫内窘迫产前检查准确率，及时发现胎儿宫内缺氧，及时采取措施，且无创伤、易于重复、简单易行、费用低廉，便于在基层医院推广。

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