中性粒细胞-淋巴细胞比率和胆酸水平在妊娠期肝内胆汁淤积症中的诊断价值

2015-03-14曲皖君于婷

中国临床保健杂志 2015年4期

关键词：妊娠诊断

曲皖君，于婷

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院妇产科，合肥 230001)

·论著·

中性粒细胞-淋巴细胞比率和胆酸水平在妊娠期肝内胆汁淤积症中的诊断价值

曲皖君，于婷

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院妇产科，合肥 230001)

[摘要]目的通过计算中性粒细胞-淋巴细胞比率(NLR)及禁食后/餐后血清总胆汁酸(TBA)水平，探讨NLR的临床诊断价值和NLR与禁食后/餐后血清TBA水平之间的关系。方法本研究采用回顾性临床研究，研究周期为2010年8月至2015年5月，纳入研究的为确诊妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)患者127例，留取禁食后/餐后血清TBA、NLR、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)/丙氨酸氨基转移酶(ALT)血标本并立即送检。其中，符合轻度ICP诊断标准者79例(轻度组)，符合重度ICP诊断标准者48例(重度组)。对照组采用同期125名正常妊娠无并发症处于第3周期的初产妇。结果孕妇年龄为18~42岁，其中轻症组平均(28.0±3.8)岁，孕周平均为(37.2±2.7)周，重症组平均(27.6±3.2)岁，孕周平均为(37.8±3.2)周。ICP患者轻、重度组与对照组在年龄、孕周及BMI均差异无统计学意义(P>0.05)，而ALT、AST、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、甘胆酸、NLR以及住院天数和28 d死亡率在各组之间均差异有统计学意义(P<0.05)。ROC曲线分析表明，NLR在诊断ICP ROC曲线下面积为0.912±0.02(95% CI：0.879~0.946，P<0.01)，NLR在分辨轻重症ICP患者ROC曲线下面积为0.787±0.03(95% CI：0.728~0.846，P<0.01)。无论空腹还是餐后，TBA水平在轻症组和重症组之间均差异有统计学意义(P<0.01)。相关性分析显示，在轻重症ICP组，NLR与禁食后及餐后TBA水平之间均存在正相关(r=0.350,0.236,0.260,0.240,P<0.01)。结论NLR可用于诊断ICP和对ICP的严重程度进行分级。

[关键词]胆汁淤积,肝内；妊娠;胆酸类; 诊断

The diagnostic value of neutrophil-to-lymphocyte ratio and serum bile acid in pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancyQuWanjun,YuTing(DepartmentofObstetricsandGynecology,AffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the diagnostic value of neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) and relationship between serum NLR and fasting and postprandial TBA concentration in pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP).Methods127 pregnant women were admitted with a history of intrahepatic cholestasis of pregnancy between Aug 2010 and May 2015.Blood samples for estimation of fasting and postprandial TBA,NLR,and aminotransferase (AST/ALT) levels were sent immediately to the laboratory.79 pregnant women were accorded with mild ICP and 48 with severe ICP,125 healthy pregnant women without complicated pregnancies in third trimester served as the control group during the same period.ResultsThe age range was 18-42years.The mean age was(28.0±3.8)and the mean gestational week was(37.2±2.7)in mild disease group.The mean age was(27.6±3.2)and the mean gestational week was(37.8±3.2)in severe disease group.There was no statistically significant difference in mean age,gestational week and BMI between the mild and severe ICP group and control groups (P>0.05).There was a statistically significant difference in fasting and postprandial TBA,CG,NLR，aminotransferase (AST/ALT) concentrations,length of stay and 28-day mortality rate between the mild and severe ICP group and control groups (P<0.05).The area under the curve (ROC) was(0.912±0.02)(95%CI0.879-0.946,P<0.01)for serurn NLR in diagnosing ICP and differentiating mild and severe cholestasis was(0.787±0.03)(95%CI0.728-0.846,P<0.01).There was a statistically significant difference in TBA between the fasting and postprandial group.The correlation between fasting NLR and fasting and postprandial TBA concentrations group were significant(r=0.350,0.236,0.260,0.240,P<0.01) resepectively.ConclusionsSerum NLR can be used as an diagnosis and classification tool for ICP.

[Key words]Cholestasis,intrahepatic；Pregnancy ;Cholic acids; Diagnosis

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)目前的发病机制尚无统一意见，较为复杂，可能为多因素共同作用的结果，已知的因素包括：遗传，内分泌、多胎妊娠、营养和环境等[1-5]。最近的研究报道，胆汁酸水平的升高触发了系统性炎性反应，造成肝细胞损伤。虽然系统性炎症可以通过测量一些生化和血液学标志物，但均存在耗时和价格昂贵等缺点[6]。因此检测血细胞亚型比率，例如中性粒细胞-淋巴细胞比率(NLR)将具有预测疾病相关炎性反应的意义[7]，这些方法可能是很有前途的替代诊断疾病相关的慢性炎症工具。

1资料与方法

1.1一般资料本研究采用回顾性临床研究，研究周期为2010年8月至2015年5月，纳入研究的为2369例产妇，其中确诊ICP患者259例，ICP的发生率为3.0%。根据2011中华医学会妇产科分会产科学组的《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》的ICP临床分度标准[8]，在产前检查或住院待产期间对ICP进行临床分度诊断，并根据病情的变化调整分度。最终纳入研究的符合轻度ICP诊断标准者79例(轻度组)，符合重度ICP诊断标准者48例(重度组)。对照组采用同期125例正常妊娠无并发症处于第3周期的初产妇。孕妇年龄为18~42岁，其中轻症组平均(28.0±3.8)岁，孕周平均为(37.2±2.7)周，重症组平均(27.6±3.2)岁，孕周平均为(37.8±3.2)周。血液样本是从患者前臂贵要静脉在清晨获得，其中总胆汁酸(TBA)是分别在禁食后8~10 h和餐后2 h通过酶法测定。NLR通过同时获得的血常规标本中的淋巴细胞绝对计数和中性粒细胞绝对计数进行计算。出院后随访至28 d。研究方法经我院医学伦理评论委员会认可。

1.2诊断标准(1)皮肤瘙痒但无皮疹；(2)肝脏生物化学指标异常：血清总胆汁酸升高(≥10 μmol/L)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST),丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高；(3)排除其他可致皮肤瘙痒和肝功能异常的疾病，如甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎及自身免疫性肝病；(4)产后皮肤瘙痒消失，肝脏生物化学指标恢复正常。

1.3排除标准 (1)多胎妊娠；(2)妊娠高血压综合征(包括妊娠合并脂肪肝、hepple综合征等)及糖尿病、肾病、贫血等合并症；(3)急性感染患者；(4)慢性炎症疾病如溃疡性结肠炎、克罗恩病、风湿关节炎、血管炎、家族性地中海热及有系统性风湿结缔组织性疾病病史的患者除外。

1.4统计学处理采用SPSS16.0统计学软件处理数据，计量资料进行独立样本t检验，计数资料进行χ2检验,诊断价值采用ROC曲线来分析,采用Pearson相关系数进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者的基本情况在纳入研究的127例符合ICP诊断标准的患者，年龄在18～42岁之间。在本研究中按照《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》的ICP临床分度标准进行分度。另对照组为125例正常妊娠无并发症的患者。与对照组相比，各组在年龄、孕周及体质量指数(BMI)均差异无统计学意义(P>0.05)，而AST、ALT、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、甘胆酸及NLR在各组之间均差异有统计学意义(P<0.05)。在住院天数上及28 d死亡率方面，重症胆汁淤积症与对照组及轻度胆汁淤积症差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组及轻度胆汁淤积症组之间均差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　纳入研究的ICP患者及对照组一般资料情况

注：与对照组比较，aP<0.05;与轻度胆汁淤积组比较，bP<0.05

2.2NLR 诊断ICP ROC曲线分析本研究中，以临床诊断ICP为金标准，采用ROC曲线来分析NLR在诊断ICP的诊断价值，结果表明，NLR在诊断ICP患者方面，ROC曲线下面积为0.912±0.02(95%CI：0.879~0.946，P<0.01)，故在诊断ICP方面，NLR能够用于诊断ICP(见图1),NLR在分辨轻重症ICP患者价值方面，ROC曲线下面积为0.787±0.03(95%CI：0.728~0.846，P<0.01)，见图2。

2.3空腹和餐后TBA浓度与ICP的关系在本研究中，分别对孕妇的空腹和餐后血浆TBA水平与轻症和重症ICP患者之间的关系进行统计学分析，结果显示，无论空腹还是餐后，TBA水平在轻症组和重症组之间均差异有统计学意义(P<0.01)，但空腹和餐后之间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。进行相关性分析显示，在轻症ICP组，NLR与禁食后及餐后TBA水平之间存在正相关(r=0.350，0.236，P<0.01)，在重症ICP组，NLR与禁食后TBA水平之间也存在正相关(r=0.260,0.240，P<0.01)(图3)。

表2　空腹和餐后TBA浓度及轻和重症ICP患者之间

注：TBA水平在轻症组与重症组之间均差异有统计学意义(P<0.01)

3讨论

临床诊断ICP及分级是根据症状和各项生化指标[8]。其中孕妇的胆汁酸水平最具有诊断价值，随着机体内胆汁酸水平的升高并积聚于皮下，可直接刺激皮肤末梢感觉神经引起全身性瘙痒，并且一般认为胆汁酸水平的升高可早于皮肤瘙痒等临床症状的出现。同时，因为胆汁酸具有一定的细胞毒性，可导致细胞膜和线粒体膜的破坏损伤，生物膜的通透性增加，从而导致各类生化酶的升高，如丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶血清浓度上升。在本研究中，最终纳入研究的127例符合ICP诊断标准的患者，年龄在18～42岁之间[(27.85±11.59)岁]。进一步分析各组数据显示，与对照组相比，各组在年龄、孕周及BMI均差异无统计学意义(P>0.05)，而丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、白细胞计数、中性粒细胞计数，淋巴细胞计数。甘胆酸及NLR在各组之间均差异有统计学意义(P<0.05)，另进一步分析空腹和餐后TBA的浓度和轻和重症ICP患者之间的关系，亦差异有统计学意义(P<0.01)。即孕妇体内的胆汁酸和甘胆酸水平可以用来ICP的严重程度分级。

最近的研究表明，检测血细胞亚型比率，例如NLR具有预测疾病相关炎性反应的意义[7]。另外有研究表明，炎症细胞如中性粒细胞激活和聚集能够导致肝脏胆汁淤积，引起肝损伤的[9]。而目前认为ICP也是一个全身炎性反应的过程，故推测NLR具有预测疾病相关炎性反应的意义[7]。本研究中，以临床诊断ICP为金标准，采用ROC曲线来分析NLR在诊断ICP的诊断价值，结果表明，NLR在诊断ICP患者方面，ROC曲线下面积为0.912±0.02(95%CI: 0.879~0.946，P<0.01)，故在诊断ICP方面，NLR能够用于诊断ICP,而进一步探讨NLR在分辨轻重症ICP患者的价值，结果显示ROC曲线下面积为0.787±0.03(95%CI:0.728~0.846，P<0.01)，故认为，NLR是可以用于轻度和重度ICP的分级。这于Kirbas等[10]学者开展的相关研究是相一致的。

另外，对ICP患者TBA水平在禁食后及餐后与NLR之间的相关性分析研究，结果显示，轻症ICP组NLR与禁食后及餐后TBA水平之间存在正相关(r=0.350，0.236，P<0.01);重症ICP组NLR与禁食后TBA水平之间也存在正相关(r=0.260,0.240，P<0.01)。故可以认为，NLR可以用来诊断ICP。

而在住院天数上及28 d死亡率方面，重症胆汁淤积症与对照组及轻度胆汁淤积症差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组及轻度胆汁淤积症组之间均差异无统计学意义(P>0.05)。其中关于ICP的死亡率，国内外未见有公认的数据报道，但有研究表明，妊娠相关的肝脏疾病(PRLD)的总死亡率为6%~8%，并呈逐年下降趋势[11]。在本研究中，在对照组有1例患者因剖宫产后出现羊水栓塞而死亡，同时，在重症ICP组中，1例患者因出现严重凝血功能障碍及大出血而死亡率，另1例考虑存在妊娠合并脂肪肝并出现肝功能衰竭而死亡，死亡率分别为0.8%和2.1%，基本和文献报道的PRLD死亡率是相一致的。另分析表明，近年来，妊娠相关的肝脏疾病包括ICP的死亡率呈下降趋势的原因，与早期发现和诊断，以及采取积极有效的救治(如早期转入重症医学科)有关。

总之，研究显示，NLR可以用于诊断ICP和对轻度和重度ICP进行分级，因NLR通过血常规标本中的淋巴细胞绝对计数和中性粒细胞绝对计数进行计算获得，故具有更加积极的临床诊断和严重程度分级价值，从而早期发现ICP并予以积极治疗，避免ICP发展到重度水平，并最终改善胎儿及孕妇的预后。

(本文图1~3见插图4-2)

参考文献

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