磁共振成像与阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的临床比较

2015-03-14汪菁朱颐申震柳友清

中国临床保健杂志 2015年4期

关键词：剖宫产术超声检查磁共振成像

汪菁,朱颐,申震,柳友清

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院妇产科，合肥 230001)

·论著·

磁共振成像与阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的临床比较

汪菁,朱颐,申震,柳友清

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院妇产科，合肥 230001)

[摘要]目的观察比较磁共振成像(MRI)与阴道彩色多普勒超声(TVCDU)方法在诊断剖宫产瘢痕妊娠中(CSP)的临床应用，探讨核磁共振在诊断剖宫产瘢痕妊娠中的临床意义。方法对35例剖宫产瘢痕部位妊娠分别采用磁共振成像和阴道彩色多普勒超声检查情况进行回顾分析，结合临床诊断标准和诊断结果，统计对比2种检查方法的准确率。结果根据磁共振成像和阴道彩色多普勒超声成像特点，并经手术及病理证实，阴道彩色多普勒超声组20例，14例正确诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠，误诊、漏诊6例，确诊率70%；磁共振组15例，13例正确诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠，1例正确诊断为滋养细胞疾病，1例正确诊断为宫颈妊娠，确诊率100%。磁共振成像和阴道彩色多普勒超声组误诊率对比，差异有统计学意义(P<0.01)。结论磁共振成像检查对剖宫产瘢痕妊娠具有直接、准确、鉴别诊断的较高价值，可以为剖宫产瘢痕妊娠的临床诊断和治疗提供重要信息。

[关键词]妊娠，异位；磁共振成像;超声检查，多普勒，彩色；剖宫产术

Comparison about the clinical applications of magnetic resonance imaging and transvaginal color doppler ultrasonograph in diagnosing cesarean scar pregnancyWangJing，ZhuYi，Shenzhen，LiuYouqing(DepartmentofObstericsandGynecology,AnhuiProvincialHospital,Hefei230001，China)

[Abstract]ObjectiveTo compare and observe the clinical applications of magnetic resonance imaging (MRI) and transvaginal color Doppler ultrasonograph (TVCDU) in diagnosing cesarean scar pregnancy (CSP) and to investigate the clinical significance of MRI in CSP.MethodsMRI and TVCDU were retrospectively reviewed in 35 patients with pathology proven cesarean scar pregnancy,statistical comparison of two kinds of checking the accuracy of the method based on results. ResultsAll results were according to image of MRI and TVCDU and confirmed by surgery and pathology.Fourteen of 20 patients were diagnosed CSP with TVCD,and the diagnostic accuracy was 70.0%.Six cases of CSP were misdiagnosed and missed.Thirteen of 15 patients were diagnosed CSP with MRI,including one case was diagnosed the trophoblastic disease accuracy,one case was diagnosed as cervical pregnancy,the diagnostic accuracy was 100%.Two groups contrast statistically significant in diagnostic accuracy(P<0.01). ConclusionMRI can provide important reference information for clinical diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy.

[Key words]Pregnancy,ectopic；Cicatrix；Magnetic resonance imaging;Ultrasonography,doppler,color；Cesarean section

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是妇产科剖宫产术后一种远期严重异位妊娠并发症，随着近年剖宫产率的增高，CSP的发生率也呈现明显增长。针对该病的致命性、危险性及早期诊断的困难性，选择合适的确诊方法，早期干预防治尤为重要[1]。现回顾性分析35例疑似CSP患者的临床资料，对比分析磁共振成像与阴道彩色多普勒超声诊断CSP的价值，以期为临床诊治提供参考。

1对象与方法

1.1 研究对象2011年1月至2013年8月在我院检查疑是剖宫产瘢痕妊娠35例。依据诊断检查的方法不同，分为磁共振成像组、经阴道彩色多普勒超声两组。两组患者年龄、停经时间、孕次、β-绒毛膜促性腺激素(HCG)、剖宫产次等基本信息差异无统计学意义，具有可比性。

1.2诊断方法

1.2.1阴道彩色多普勒超声(TVCDU)剖宫产瘢痕妊娠的表现[2-3](1)无宫腔妊娠指征；(2)无宫颈管妊娠指征；(3)妊娠囊生长在子宫下段前壁；(4)妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷；(5)剖宫产子宫瘢痕妊娠的胎囊比无血流的流产胎囊血流丰富；(6)胎囊滑动征阴性。分为单纯孕囊型、混合包块型。

1.2.2磁共振成像(MRI)的剖宫产瘢痕妊娠的表现[4-5](1)剖宫产瘢痕处团块状异常信号影；(2)T1WI呈等或低信号为主，T2WI呈高信号或混杂信号；(3)子宫前壁下段，原剖宫产处(峡部)明显变薄、扩张；(4)妊娠囊周围大部分可见囊壁，增强扫描呈环形强化；(5)子宫基层存在局部断裂，妊娠囊突出于子宫峡部、剖宫产切口周围或宫腔内可见出血信号。分为内生型、外生型。

1.3观察对比指标[6]问诊临床症状，结合诊断标准，观察妊娠物的部位、形态，测量妊娠物的大小、切口瘢痕处肌层厚度及距离前壁浆膜层最小距离，判断仪器对病理产物反应的正确性和灵敏性。

1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行数据统计学分析，计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1诊断结果结合手术及病理资料证实，20例TVCDU检查报告参考意见中符合基本诊断标准或其中几项，正确诊断为CSP的14例，准确率70%；3例误诊，证实是滋养细胞肿瘤，2例误诊为宫颈妊娠，1例误诊为不全流产，总失误率30%。15例MRI检查报告参考意见中符合基本诊断标准或其中几项的，正确诊断为CSP的13例，1例正确诊断为滋养细胞疾病，1例正确诊断为宫颈妊娠，确诊率100%。MRI与TVCDU误诊率比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2彩色多普勒和磁共振成像诊断剖宫产瘢痕妊娠的比较由表1可见，本组病例MRI对剖宫产瘢痕妊娠的诊断指数高于彩色多普勒超声，但差异无统计学意义，与手术或病理诊断金标准有一致性，可作为诊断的方法之一。

表1　彩色多普勒和磁共振成像诊断剖宫产瘢痕

注：与磁共振成像诊断比较，aP<0.01

3讨论

3.1CSP病因及发病机制CSP是指妊娠囊着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕处，妊娠物位于宫腔内或宫腔外的一种特殊类型异位妊娠。近年流行病学统计，CSP多发生在妊娠5~16周期间，其发生率为(1∶2216)~(1∶1800)，占剖宫史异位妊娠的6.1%。综合现有研究[1,7]认为CSP发生与患者的妊娠年龄、剖宫产次、剖宫产后再次妊娠时间等原因并无直接相关，其发生可能与剖宫产手术切口位置的选择、切口的单层无反转连续缝合、个体体质差异等有关。

结合CSP基本病理表现，妊娠囊完全被瘢痕肌纤维组织包绕，与子宫内膜隔离。张宁宁等[8]对CSP患者子宫下段前壁瘢痕处进行病理学专项分析发现，瘢痕处子宫平滑肌组织不完整，平滑肌细胞间连接不紧密，肌层组织中确有缝隙存在，并且绒毛存在于缝隙中。子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生又易形成此症，甚至诱发子宫破裂出血，产生致命性。

3.2CSP的诊断针对CSP的致命性、危险性及早期诊断的困难性，选择适宜的确诊方法，早期干预防治尤为重要。临床中多有报道选用TVCDU作为诊断CSP的首选检查方法[9-10]。TVCDU检查方法经济、方便、可重复性高，可以较准确、及时的在妊娠早期作出子宫瘢痕妊娠的诊断；其声像图中能清楚显示病灶的位置、范围、回声、以及血液供应情况等，对子宫切口妊娠的诊断和疗效评价存在一定优势[11]，但临床发现选用彩色多普勒超声对判读妊娠物距浆膜层距离、孕囊处子宫肌层的厚度尚不十分清晰，为临床选择合理的处理方式不能提供有效的依据，本组研究中经阴道超声20例，3例误诊为滋养细胞肿瘤，2例误诊为宫颈妊娠，1例误诊为不全流产，因诊断欠准确，成为临床选择治疗决策及方法的阻碍，极需一种更实用的检测手段。

MRI检查具有无损伤性，对软组织分辨率高，对血流特别敏感，可以多平面、多方位成像，有助于清楚显示病灶与剖宫产瘢痕的关系，在判读妊娠物与子宫肌壁间关系具有优势[12]。同时MRI能克服超声对妊娠物滞留与局部种植鉴别困难的缺点，成为诊断的金标准[8]。从临床来看，CSP诊治中主要多与宫颈峡部妊娠、宫颈管妊娠、不全流产、滋养细胞肿瘤等几种疾病相鉴别，这几种疾病的超声成像多无明显特征，也是彩色多普勒超声容易混淆的主要原因。而MRI能通过多维图像清楚地分辨子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系，同时发现子宫基层局部断裂时宫腔内出血现象，均是超声检查所不能发现的[13]，本组15例磁共振检查，正确诊断为CSP的13例，1例正确诊断为滋养细胞疾病，1例正确诊断为宫颈妊娠。13例中，判断妊娠物位于宫腔内突型7例，位于浆肌层型6例，可观察到剖宫产瘢痕处团块状异常信号影，子宫基层存在局部断裂，妊娠囊突出于子宫峡部、剖宫产切口周围或宫腔内可见出血信号，结合血HCG结果为临床选择经宫腔手术或经阴道手术提供有力依据。

疾病的准确诊断是合理快速治疗的基础。临床实践中，将MRI用于对剖宫产瘢痕妊娠的诊断，可为临床处理提供准确信息，具有一定实用性，值得推广应用。

参考文献

[1]孙莞琴,孟志华.剖宫产后子宫瘫痕妊娠的MRI诊断进展[J].中国医药指南,2013，11(14):80-82.

[2]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous casarean scar section[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[3]Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.

[4]章梦薇,张国福,韩志刚,等.剖宫产瘢痕妊娠磁共振影像分析[J].中国医学计算机成像杂志,2012,18(5):436-438.

[5]张立华,李帅,卢珊,等.剖宫产切口妊娠超声和MRI诊断比较[J].中国医学影像学杂志,2012,20(12):936-939.

[6]李彩霞,常慧贤,金艳.MRI对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值[J].中国医学影像学杂志,2013,21(7):552-554.

[7]张岩，柳友青，吴大保.不同手术方式对剖宫产术后疤痕妊娠的临床效果[J].2013,16(3):274-276.

[8]张宁宁,杨清.早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点分析[J].中国医科大学学报,2011,40(5):458-461.

[9]王成双,郑文斐.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的研究进展[J].重庆医学,2012,41(25):2667-2669.

[10] 何敬海,安霞,王聪,等.彩色多普勒超声在剖宫产瘢痕妊娠诊断中的应用[J].中国临床医学影像杂志,2012,23(8):565-568.

[11] 余彩茶,水旭娟,焦岩,等.经阴道彩色多普勒超声对子宫下段剖宫产后切口部位妊娠的诊断价值[J].现代实用医学,2013,25(7):745-746.

[12] 焦光琼，凌梅立,钱尚萍.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产瘢痕妊娠中的价值[J].上海医学影像杂志,2004,13(1):16-18.

[13] 张弦,代敏,严志汉,等.MRI对剖宫产子宫瘢痕妊娠的影像分析[J].实用放射学杂志,201l,27(9):1380-138.

(收稿日期：2015-04-22)

作者简介：汪菁，副主任医师，Email：ahwangjing1968@126.com