B型钠尿肽水平变化在急性肺栓塞患者中的临床意义

罗裕锋 瞿嵘 梁小仲

[摘要] 目的 探讨B型钠尿肽（BNP）检测对急性肺栓塞患者进行危险分层和心功能不全的临床意义。 方法 入选2012年1月～2014年1月于广东省惠州市中心人民医院住院诊治并确诊的急性肺栓塞患者78例。入院时均行BNP、心脏超声检查。将患者分为大面积肺栓塞（28例）、次大面积肺栓塞（18例）、非大面积肺栓塞（32例）三组。据超声心动图结果分为右心功能不全组与右心功能正常组；观察住院期间患者不良事件发生率及不同分组患者BNP和右心功能变化。 结果 大面积肺栓塞[（792.36±132.76）pg/mL]、次大面积肺栓塞[（528.89±101.36）pg/mL]与非大面积肺栓塞[（187.35±38.36）pg/mL]血浆BNP浓度比较差异有统计学意义（P < 0.05）。右心功能不全组与右心功能正常组间BNP浓度比较，差异有统计学意义[（682.76±162.28）pg/mL比（392.43±86.76）pg/mL，P < 0.05]；右心功能不全组不良事件发生率高于右心功能正常组，差异有统计学意义[62.5%（25/40）比31.6%（12/38），P < 0.05]。Pearson积矩相关分析发现，大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞、非大面积肺栓塞和血浆BNP浓度变化呈正相关，差异有统计学意义（r = 0.791，P < 0.05）。心功能分级与血浆BNP浓度变化呈负相关，差异有统计学意义（r = -0.812，P < 0.05）。 结论 患者发病时血浆BNP值越高，病情越严重，临床不良事件发生率越高。大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞、非大面积肺栓塞和血浆BNP浓度变化呈正相关，心功能分级与血浆BNP浓度变化呈负相关。

[关键词] 急性肺栓塞；B型钠尿肽；右心功能；危险分层

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）02（c）-0075-03

急性肺栓塞（APE）是因外源性或内源性栓子堵塞肺脏动脉主干或分支，引起肺脏血液循环障碍和血流动力改变的临床综合征。临床表现不典型，多急性发病，漏诊、误诊及病死率较高，如不及时有效治疗，病死率可高达30%，但如及早诊断和采取积极治疗措施，病死率可降至1%～8%[1]。因此，及时、准确的诊断及积极的治疗是降低病死率的关键。血浆脑钠肽（BNP）主要存在于心室肌细胞内，受室壁张力影响，当室壁张力增加时，BNP从心肌细胞中释放入血中的量增加，且与心室壁张力增加程度呈正相关性，是判断心功能不全的重要指标之一[2-3]。有研究提示，BNP不但能够提示心衰状况，且可提高APE危险分层的准确性以及预后的阳性预测值[4]。本文对APE患者的血浆BNP水平进行分析，旨在探讨BNP水平在APE患者危险分层的价值以及预后评估的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得广东省惠州市中心人民医院（以下简称“我院”）医学伦理委员会批准，患者或其监护人充分知情并签署书面知情同意书。入选2012年1月～2014年1月我院住院诊治并确诊的APE患者78例，均符合2001年中华医学会呼吸病学分会的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[5]标准。心功能情况采用超声心动图检查确定，存在以下标准中的任何2项即视为存在右心室功能不全：①右心室扩大，右心室/左心室舒张末期内径>0.6或者右室内径/左室内径>1.0；②右心室壁运动减低，幅度<5 mm；③三尖瓣反流压差>30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④下腔静脉吸气时塌陷减弱，萎陷指数减低。

1.2 分组

根据超声心动图结果分为右心功能不全组（40例）与右心功能正常组（38例）；依据2001年中华医学会呼吸病学分会的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[5]标准将患者分为大面积肺栓塞（28例）、次大面积肺栓塞（18例）、非大面积肺栓塞（32例）三组。

1.3 观察指标

观察住院期间患者不同分组患者BNP和右心功能变化及严重不良事件发生率。住院期间出现下列情况之一判定为严重不良事件：任何原因的死亡、需要溶栓治疗、需要血管活性药物升压、心肺复苏术、需要机械通气。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。相关分析采用Pearson积矩，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

入选病例中男48例，平均年龄（56.43±12.87）岁；女30例，平均年龄（58.82±11.72）岁；主要症状为呼吸困难（79.7%）、胸痛（27.6%）、晕厥（22.3%）、休克（12.5%）、咯血或痰中带血（9.6%）。

2.2 三种临床分型间BNP浓度比较

大面积肺栓塞[（792.36±132.76）pg/mL]、次大面积肺栓塞[（528.89±101.36）pg/mL]与非大面积肺栓塞[（187.35±38.36）pg/mL]血浆BNP浓度比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。Pearson积矩相关分析发现，大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞、非大面积肺栓塞和血浆BNP水平变化呈正相关，差异有统计学意义（r = 0.791，P < 0.05）。

2.3右心功能分组间BNP浓度和不良事件发生率比较

右心功能不全组BNP浓度及不良事件发生率均高于右心功能正常组，差异有统计学意义（P < 0.05），心功能分级与血浆BNP浓度变化呈负相关，差异有统计学意义（r = -0.812，P < 0.05）。见表1。

表1 右心功能分组间BNP浓度和不良事件发生率比较

注：与右心功能正常组比较，*P < 0.05

3 讨论

APE为来自人体静脉系统或右心的血栓阻塞肺脏动脉及其分支而引起的急性疾病，以肺脏血液循环、血流动力改变和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是一种临床急症。APE发病率、病死率较高，已引起医疗界的高度重视。研究表明，对APE进行及早正确的危险分层并给予积极治疗，可显著改善预后。Sanchez等[6]研究显示，经心脏超声检测的右心室功能不全与APE的预后有着明显的相关性。然而有时会受到设备配置、技术水平等因素影响，进而影响APE的诊断及积极治疗。如何通过更多简便的指标及时指导临床医师进行正确的判断及治疗，从而减少误诊及提高生存率，是目前亟需解决的问题。

BNP主要由心室肌细胞产生，具有利尿排钠、舒张血管等作用，在心室负荷和室壁张力增高时，血浆BNP大量合成并分泌入血，能够较好地反映心脏负荷的变化，是判断心功能障碍及心室重塑的早期指标之一。Talvani等[7]认为，除了超声心动图检查外，脑钠肽水平升高也可作为评估右心功能不全的血清学指标，并可对APE患者病情的严重程度进行间接评价。Lauque等[8]则对肺栓塞患者应用脑钠肽浓度进行评估，认为脑钠肽水平可为肺栓塞患者的临床治疗策略的合理选择提供重要的实验依据。Krüger等[9]研究提示，APE合并右心功能不全时，64%患者的血清脑钠肽水平可出现升高，而不合并右心功能不全的APE患者，血浆脑钠肽水平则处于正常值。因此，APE的严重程度与脑钠肽水平变化呈良好相关性，BNP水平检测结果可用于APE患者的危险分层和指导APE的临床治疗[10-11]。本研究采用Pearson相关分析发现，大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞、非大面积肺栓塞和血浆BNP水平变化呈正相关（r = 0.791），心功能分级与和血浆BNP浓度变化呈负相关（r = -0.812）。结果表明，对于已明确诊断的APE患者，血浆BNP水平检查可评估APE患者病情严重程度，同时结合临床症状及体征、实验室检查、影像学检查综合分析，能提高诊断的准确性和可靠性[12]。

Gutte等[1]及苗健龙等[11]研究发现，血浆BNP水平检测对APE治疗的不良事件和患者预后的预测亦有很大意义，血浆BNP水平越高，提示肺脏血管床栓塞的面积就越大，肺脏动脉的压力就越高，肺脏动脉压力和血管床栓塞面积呈正相关，且右心室的前后负荷更大，患者的病情亦更重，病死率更高，预后更差。本研究表明：大面积肺栓塞或次大面积肺栓塞患者血浆BNP水平明显高于非大面积肺栓塞患者；右心功能不全组血浆BNP水平明显高于右心功能正常组；右心功能不全组不良事件发生率均显著高于右心功能正常组，与其他研究相似[13]。监测BNP水平及右心功能评价，二者联合能更好地评估APE患者的危险分层及预测不良事件的发生率。

综上所述，APE患者血浆BNP水平对于APE的危险分层有着一定的价值。研究显示，APE患者血浆BNP值越高，病情越严重，临床不良事件发生率越高。

[参考文献]

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[11] 苗健龙，焦华，武宗寅，等.脑钠肽水平变化对急性肺栓塞预后评估的价值[J].中华全科医师杂志，2010，9（1）：54-55.

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（收稿日期：2014-11-05 本文编辑：张瑜杰）