胫前动脉穿刺可行性及心肺流转下胫前动脉与桡动脉压力监测的一致性研究

蒋卫清 史宏伟 葛亚力等

[摘要] 目的 实践并分析胫前动脉穿刺的可行性，评价心肺转流（CPB）下胫前动脉（TA）穿刺与桡动脉（RA）穿刺监测动脉血压的一致性。 方法 选择2014年6～8月于南京医科大学附属南京医院择期在CPB下行单纯瓣膜置换术患者12例。所有患者入室均行穿刺RA和TA两处同时测压，麻醉诱导相同，术中麻醉维持均采用静吸复合麻醉。同步监测RA和TA血压，记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP），采集麻醉诱导前（T1），诱导插管后2 min（T2），诱导插管后5 min（T3），静脉推注去氧肾上腺素50 μg提升血压后1 min（T4）、3 min（T5），给予去氧肾上腺素100 μg升血压后1 min（T6）、3 min（T7）；在CPB开始后每5分钟记录1次共10次分别为（T8～17），共计17个时点动脉血压数据对。两种方法的一致性分析采用Bland-Altman一致性检验。 结果 最后有效病例为10例。SBP数据70对测量值，桡动脉的收缩压（SBPra）测量值平均为（121.8±20.1） mm Hg，胫前动脉收缩压（SBPta）值平均为（134.9±22.7） mm Hg；平均偏差为-13.1 mm Hg，95%的一致性界限为-44.9～18.7 mm Hg。DBP数据70对测量值，桡动脉的舒张压（DBPra）值平均为（62.1±12.6） mm Hg，胫前动脉舒张压（DBPta）值平均为（60.8±12.7） mm Hg；平均偏差为1.3 mm Hg，95%的一致性界限为-3.5～6.0 mm Hg。MAP数据70对测量值，桡动脉的MAP（MAPra）值平均为（82.3±13.4） mm Hg，胫前动脉MAP（MAPta）值平均为（82.2±13.1） mm Hg；平均偏差为0.04 mm Hg，95%的一致性界限为-5.7～5.8 mm Hg。体外循环期间MAP（MAP-CPB）数据100对测量值，体外循环期间的基于桡动脉的MAP（MAP-CPBra）值平均为（61.1±11.1） mm Hg，体外循环期间的基于胫前动脉的MAP（MAP-CPBta）值平均为（60.4±11.4） mm Hg；平均偏差为0.68 mm Hg，95%的一致性界限为-8.8～10.2 mm Hg。两种方法同步采集的数据百分误差：CPB前SBP为24.8%、DBP为7.8%、MAP为7.0%，CPB期间MAP为15.5%。 结论 胫前动脉与桡动脉监测动脉血压有较好的一致性，在临床上尤其在CPB期间可以部分替代桡动脉观察血流动力学指标。

[关键词] 动脉血压；心肺转流；胫前动脉；桡动脉；平均偏差

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）02（c）-0059-05

血压作为人体检测的重要生理参数，在心脑血管诊断、治疗中有重要的意义[1]，所谓的动脉血压测量的“金标准”就是将动脉穿刺管直接插入周围动脉内，然后通过测压换能装置直接进行血压的测量，即有创血压监测（invasive blood pressure monitoring）。有创动脉血压监测为临床常用的、经动脉穿刺置管后直接测量动脉腔内压力的方法。近年来其以准确直观、不受人工加减压以及袖带宽度和松紧等外界因素的影响、可及时发现瞬间的动脉血压变化等优点，在急救领域以及心血管外科和重症监护病房中得到了广泛应用。动脉导管的放置就是一个比较有挑战的操作[2-3]，而且在心血管等手术中经常遇到双上肢外伤、烧伤或穿刺（输液、透析）、动脉瘤手术、上肢血压测量等种种问题[如上肢动脉穿刺困难、锁骨下动脉闭塞、心肺转流（CPB）后血管麻痹等]。本研究旨在寻找穿刺成功率更高、安全且并发症较少的外周动脉穿刺置管，验证胫前动脉（tibial artery，TA）穿刺的可行性以及和桡动脉（Radial artery，RA）获取动脉血压数据的一致性，为临床工作多提供一种快速、简单、微创的动脉血压测量方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6～8月于南京医科大学附属南京医院择期在CPB下行单纯瓣膜置换术患者12例，年龄45～78岁，身高154～178 cm，体重39～76 kg。ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，术前NYHA心功能分级Ⅱ或Ⅲ级，术前左心室射血分数（LVEF）≥45%。术前合并双上肢或下肢动脉硬化、糖尿病、青光眼、高热、外周动静脉血管手术史的患者不列入本研究中。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

麻醉诱导前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g和东莨菪碱0.3 mg。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，罗库溴铵0.9 mg/kg后行气管插管机械通气，维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2） 35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉插管后劈胸骨前，静脉推注去氧肾上腺素注射液维持平均动脉压（MAP）≥70 mm Hg，根据血压、心率调节给药剂量，首次给予50 μg，5 min后，再次给予100 μg。麻醉维持：静脉输注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min），顺苯磺酸阿曲库铵2 μg/（kg·min），吸入七氟烷0.5～1.0 MAC。劈胸骨前，CPB开始前和CPB停机后适量追加舒芬太尼。维持麻醉深度指数（cerebral state index，CSI）值40～60。

1.2.2 术中监测

患者入室后建立静脉通路，连接多功能监测仪（Agilent Anesthesia V26）监测心电图、无创血压、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）和鼻咽温，并记录尿量。经右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管，监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）。术中采用多功能气体浓度监护仪（Datex-Ohmeda S/5，美国）监测吸入七氟烷浓度、呼气末二氧化碳分压，输液泵调节液体输入量，维持CVP 8～12 mm Hg，MAP≥70 mm Hg，尿量≥1 mL/（kg·h）。

体外循环采用人工心肺机（Maquet HL-20，德国）。检查所有管道及连接均无错误后开始体外循环。体外循环期间维持平均动脉压60～80 mm Hg，体外循环灌注量2.0～2.8 L/（m2·min），维持鼻咽温29～30℃，膀胱温31～32℃。

1.2.3 RA与TA穿刺与置管

1.2.3.1 左侧RA穿刺测压 穿刺前常规做 Allen's试验，选择 Allen's阴性者进行常规穿刺，穿刺针型号选择20GA（BD InsyteTM ）。

1.2.3.2 右侧TA穿刺测压 胫前、后动脉在足部建立动脉弓，置管前要了解胫后动脉的血供情况，以免引起拇趾缺血性坏死。方法是压迫、阻断足背动脉，然后压迫趾甲数秒钟使大拇趾变苍白，放松对趾甲的压迫，观察趾甲颜色转红的情况，若颜色迅速恢复，说明有良好的侧支血流，进行胫前动脉穿刺是安全的。根据体表投影的标志线，选择内外踝连线上方2～5 cm处，由便携式血流多普勒探测仪（英国亨特立公司）定位下行胫前动脉穿刺与置管。左手中指扪及动脉搏动，右手持穿刺针（BD InsyteTM，20GA），与皮肤呈30°～45°角进针，见针尾有回血后右手固定针芯，左手放于针栓处送外套管，随后取出针芯，血液外流通畅即为穿刺成功，用3M敷贴固定。

RA及TA穿刺置管成功后均用相同型号延长管分别连接在一次性压力传感器（Edwards Lifesciences Co.，美国）上。所有压力传感器位于腋中线同一水平，通过多功能监测仪调零点，连续监测血压数据。

1.2.4 数据采集

于麻醉诱导前（T1），诱导插管后2 min（T2），诱导插管后5 min（T3），静脉推注去氧肾上腺素50 μg升血压后1 min（T4）、3 min（T5）、给予去氧肾上腺素100 μg升血压后1 min（T6），3 min（T7），CPB开始后每5分钟记录1次，共10次（T8～17），共计17个时点同步记录同一患者桡动脉和胫前动脉血压数据对，分别为①基于桡动脉的收缩压（SBPra）与胫前动脉收缩压（SBPta）；②基于桡动脉的舒张压（DBPra）与胫前动脉舒张压（DBPta）；③基于桡动脉的平均动脉压（MAPra）与胫前动脉的MAP（MAPta）；④CPB期间的基于桡动脉的MAP（MAP-CPBra）与胫前动脉的MAP（MAP-CPBta）。

1.3 统计学方法

采用STATA 10.0统计学软件进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示。上下肢血压差值的比较采用配对t检验，两种测量方法间的一致性分析采用Bland-Altman分析一致性检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

12例患者中，因缩短手术时间等原因，2例胫前动脉穿刺未成功，有效病例为10例。10例患者一般资料如下：平均身高为（162.9±8.2）cm、平均体重为（59.3±8.0）kg、术前射血分数平均为（57.9±6.9）%，手术时间平均为（281.5±52.8）min、阻断时间平均为（122.3±32.1）min、CPB时间平均为（162.3±32.9）min。

2.2 血流动力学测量指标

各时间点血流动力学监测指标（HR、CVP）均在正常值范围；10例患者CPB前共测量70次配对RA和TA血压（SBP、DBP、MAP），CPB期间共测量血压100次配对MAP。与桡动脉测量的动脉血压比较，经胫前动脉测量的SBP值偏高（P < 0.05），而胫前动脉测量的DBP值偏低（P < 0.05）。但MAP无论是在CPB前还是CPB期间，差异无统计学意义（P > 0.05）。表1。

表1 10例患者动脉血压测量值（mm Hg，x±s）

注：与RA穿刺同时段比较，aP < 0.05；TA：胫前动脉；RA：桡动脉；CPB：心肺流转；SBP：收缩压；DBP：舒张压；MAP：平均动脉压；1 mm Hg=0.133 kPa；“-”无数据

2.3 一致性分析

桡动脉和胫前动脉血压的一致性采用Bland-Altman分析[4]。两种方法测定动脉血压数据，包括SBP、DBP、MAP共计310次配对数据。

2.3.1 SBP数据

共70对测量值。SBPra测量值为80～183 mm Hg，平均（121.8±20.1）mm Hg；SBPta值为84～210 mm Hg，平均（134.9±22.7）mm Hg；平均偏差为-13.1 mm Hg，95%的一致性界限为-44.9～18.7 mm Hg（r = -0.17，P = 0.16），百分误差为24.8%。见图1。

SBPra：桡动脉的收缩压；SBPta：胫前动脉收缩压；1 mm Hg=0.133 kPa

图1 两种方法测定收缩压的Bland-Altman散点图

2.3.2 DBP数据

共70对测量值。DBPra值为39～93 mm Hg，平均（62.1±12.6）mm Hg；DBPta值为39～91 mm Hg，平均（60.8±12.7）；平均偏差为1.3 mm Hg，95%的一致性界限为-3.5～6.0 mm Hg（r = -0.06，P = 0.63），百分误差为7.8%。见图2。

2.3.3 CPB前MAP数据

共70对测量值。MAPra测量值为54～113 mm Hg，平均（82.3±13.4）mm Hg；MAPta值为55～112 mm Hg，平均（82.2±13.1）mm Hg；平均偏差为0.04 mm Hg，95%的一致性界限为-5.7～5.8 mm Hg（r = 0.11，P = 0.38），百分误差为7.0%。见图3。

MAPra：桡动脉的平均动脉压；MAPta：胫前动脉平均动脉压；1 mm Hg=0.133 kPa

图3 心肺流转前两种方法测定平均动脉压的Bland-Altman散点图

2.3.4 CPB期间MAP-CPB数据

共100对测量值。MAP-CPBra测量值为37～88 mm Hg，平均（61.1±11.1）mm Hg；MAP-CPBta值为32～82 mm Hg，平均（60.4±11.4）mm Hg；平均偏差为0.68 mm Hg，95%的一致性界限为-8.8～10.2 mm Hg（r = -0.08，P = 0.46），百分误差为15.5%。见图4。

2.4 RA和TA两种测量方法升压前后的比较

本研究使用去氧肾上腺素适度提升血压观察升压前后RA和TA血压值的变化分析，升压前后桡动脉和胫前动脉的偏差仍然在临床可接受的范围。见表2。

2.5 穿刺相关并发症

术后随访未发现穿刺相关并发症。

3 讨论

血流动力学监测是临床麻醉和ICU监测中最重要的内容之一。如何准确监测评估患者并作出有效处理是临床麻醉管理的难点[5]。长期以来，临床上常用袖带血压计来间接测量上肢肱动脉和下肢腘动脉，由于有创监测能了解瞬间血流动力学的改变，在围术期和危重患者的抢救中能及时发现问题，并给予处理，因而，已成为临床上重要的监测方法。在周围动脉穿刺测压途径及方法中，RA是最常穿刺的动脉，约占70%，因该动脉位置浅表，搏动明显，行走方向较直，穿刺成功率高，管理方便等优点。然而在心血管等手术中遇到夹层动脉瘤手术、上肢血压测量等种种问题（如上肢动脉穿刺困难、锁骨下动脉闭塞、CPB后血管麻痹综合征等），需要考虑其他外周动脉替代。

TA是上续腘动脉，是腘动脉的另一条终支。它由蝈动脉发出后穿小腿骨间膜至小腿前面，经小腿前群肌之间下行，至踝关节前方达足背移行为足背动脉。体表投影自胫骨粗隆与腓骨头连线中点起，经足背内、外踝中点，至第1跖骨间隙近侧部连一线，此线在踝关节以上为胫前动脉，踝关节以下为足背动脉的投影。故本研究组选择投影的标志线上内外踝连线上方2～5 cm处，由便携式血流多普勒探测仪（英国亨特立公司）定位下行胫前动脉穿刺，本研究中10例患者（排除穿刺不成功2例）胫前动脉穿刺均一次置管成功。胫前动脉直径与桡动脉相当，位置表浅、稳定，操作方便，置管处位置平坦暴露，不易打折，易于管理及观察穿刺部位有无渗血、淤血等。于术后观察动脉置管后穿刺点有无出血、血肿，本研究术后随访未发现穿刺相关并发症。

Bland-Altman一致性分析计算两种方法的平均偏差、一致性界限，通过配对差值在散点图中的分布并结合临床意义来判断两种方法的一致性[6]。研究表明，当百分误差不超过30%，则认为新方法和目前广泛采用的方法之间具有可以接受的一致性[7-9]。本研究采用此方法，保证了统计结果的客观性。本研究两种方法同步采集的数据百分误差：CPB前SBP为24.8%、DBP为7.8%、MAP为7.0%，CPB期间MAP为15.5%。结果提示，经胫前动脉穿刺测压和桡动脉测压具有临床上可以接受的一致性。

心血管手术中血管活性药物等的使用会影响动脉血压值而影响RA和TA血压的相关性，本研究通过去氧肾上腺素适度升高血压，观察RA血压和TA血压的变化，升压前后RA和TA的偏差仍然在临床可接受的范围。心肺流转期间，MAP是非常重要的血流动力学指标，本研究结果提示RA和TA平均偏差仅为不到1 mm Hg，因此可以相应替代CPB期间MAP的监测。

本研究的不足之处：研究的样本量偏少，需要在以后进一步扩大研究的范围；动脉血压会因为患者年龄、疾病以及人体生理周期而变化[10]，没有进行广泛性研究，以后将进一步研究麻醉药物、高血压患者、不同体位等不同状况下血压变化的相关性。

综上所述，本研究采用TA置管进行有创血压监测增加了动脉置管的途径，对心脏手术等患者必须采用动脉置管监测血压时提供了一个新的选择。TA置管具有方法简单、定位准确，且远离重要器官组织和神经等优点，而且经TA穿刺测压和RA测压具有临床上可以接受的一致性，用于术中评估血流动力学可有利于指导临床的诊断和治疗。

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（收稿日期：2014-11-16 本文编辑：苏 畅）