子宫颈巨大富于细胞平滑肌瘤1例MRI表现

100039　北京，武警总医院磁共振科

临床病例讨论

子宫颈巨大富于细胞平滑肌瘤1例MRI表现

董悦，张步环，马毅

100039北京，武警总医院磁共振科

【关键词】肌瘤；子宫颈；磁共振成像

【中国图书分类号】R737.33；R445.1

1病例报告

患者，女，46岁，近1年无明显诱因出现下腹部隐痛，呈间断性。月经期无明显加重。于2013-09-09就诊于我院妇产科。查体：宫颈因肿物挤压上移，暴露部分光滑；宫体前位，于子宫后方可触及质硬包块，巨大，包块上界达脐部，两侧达盆腹腔侧壁，无压痛，固定，不活动。B超：于子宫后方直肠前方可见一范围约11.6 cm×10.0 cm×8.9 cm的包块，似与宫颈后壁相连，内回声不均匀，形态规整，彩色多普勒CDFI示其内可见血流信号。MRI示: 盆腔内见巨大块状不均匀等-长T1等-长T2信号影(图1)。弥散成像DWI呈中等信号影，信号不均匀，病灶边界清楚，病灶与阴道后壁关系密切，无明显界限，增强扫描病灶见中度不均匀强化(图2)，病灶大小约21.55 cm×19.97 cm。子宫受压明显向前移位。子宫体、宫颈变长，膀胱、直肠受压明显，其壁未见明显增厚。盆腔及双侧腹股沟区未见明显肿大淋巴结影。印象：盆腔内巨大良性占位性病变，考虑阔韧带肌瘤可能性大。手术所见：子宫峡部平面下相当于子宫颈后方腹膜外可及包块，包块从子宫颈后方发出，并向下延伸至盆底深处，双侧骶韧带未见。从上向下逐渐游离包块，至阴道后壁残端。紧贴阴道后壁钳、断、扎肿瘤基底部组织，完整娩出后腹膜巨大包块，呈分叶状，大小25 cm×20 cm，质韧。切开包块为肌瘤样结节，局部囊性变，囊腔大小约10 cm×2 cm，未见鱼肉样组织。病理诊断：子宫多发性平滑肌瘤，富于细胞(图3)，大者17 cm×16 cm×9 cm，小者2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm。免疫组化结果显示:Actin(+),CD10(-),ER(+),Ki-67(+2%),PR(+),Vimentin(+)。

图1　子宫颈巨大富于细胞性平滑肌瘤MRI

矢状位T2WI示，子宫后方见团块状等长T2信号，信号不均匀，边界清楚，有蒂与宫颈相连。

图2　子宫颈巨大富于细胞性平滑肌瘤MRI

图3　子宫平滑肌瘤，富于细胞

2讨论

子宫平滑肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤。病因尚不明，应与卵巢雌激素长期及过度的刺激有关。好发于宫体(占90%～96%)，生长在子宫颈部的肌瘤称为子宫颈肌瘤(2.2%～8%)[1]。按部位可分为前壁型、后壁型、侧壁型,子宫颈肌瘤多数生长在后唇,多为单发，临床上较少见。子宫颈巨大肌瘤富于细胞的平滑肌瘤实属罕见。病理特点：肿瘤中有丰富的排列紧密的平滑肌细胞，细胞形态、大小一致，偶见细胞异形。预后比较好，术后不易复发。肌瘤按组织学分为三型[2]：(1)非退变型，由排列均匀的平滑肌细胞及胶原纤维构成；(2)细胞型，由细胞团构成，胶原纤维较少；(3)退变型，肌瘤变性失去原有的典型结构，出现囊性变、玻璃样变、红色样变、黏液样变等。

MRI影像表现：(1)非退变型肌瘤T1WI上呈中等或低信号、T2WI上亦呈中等或低信号，T2WI信号还可以很低；肌瘤内部结构大致均匀；(2)富于细胞性平滑肌瘤含水量较多，因此，T2WI信号较高。由于其血供不丰富，动态增强扫描病灶轻度强化，程度不如正常宫颈肌层；(3)退变型子宫平滑肌瘤信号不均匀，常有囊变、坏死、出血等改变，其表现T1WI信号高低不均，T2WI为高信号。出血信号不同时期信号不同，钙化在T1WI和T2WI均为低信号，脂肪变性则为高信号。而退变型肌瘤仅有轻度或不规则强化。

本病需与以下疾病鉴别：子宫腺肌瘤是子宫内膜异位在肌壁内，肌纤维组织的反应性增生所致，瘤体边界模糊，无边界，T1WI呈等信号、T2WI呈等信号，DWI图像上等低信号，内可见散在斑点状高信号影。平滑肌肉瘤，T1WI显示等信号，T2WI显示高信号。边界清或不规则，平滑肌肉瘤与富于细胞性子宫肌瘤MR很难鉴别。

3专家点评

钟心(武警总医院核磁共振科副主任医师)核磁共振检查是对女性盆腔最佳的影像学检查方法，特别是子宫颈肿瘤的检查，它可以进行多序列和多方位的扫描。笔者通过对本病例回顾及讨论，可以提高对此病的认识。临床上子宫颈常见的肿瘤大多数是宫颈癌，其次是宫颈恶性腺瘤和宫颈转移瘤，子宫颈平滑肌瘤临床很少见，子宫颈富于细胞性平滑肌瘤更加罕见。笔者详细分析了肿瘤的MRI影像学表现，盆腔内巨大不规则肿块，T1WI呈等-长T1,T2WI呈等-长T2信号影，DWI呈中等信号影，增强扫描病灶见中度不均匀强化，考虑到良性肿瘤，肌瘤可能性大。诊断思路正确。对照手术所见和病理诊断，最终诊断为子宫颈富于细胞性平滑肌瘤。讨论中详细分析了此种肿瘤，并进行鉴别诊断，对我们认识此病MRI影像学特征，提供了准确的依据。

毛新远(武警总医院核医学科副主任医师)回顾整个病例，患者经手术切除子宫峡部平面下相当于子宫颈后方腹膜外平滑肌瘤，病理诊断为富于细胞性子宫多发性平滑肌瘤。平滑肌瘤90%~96%好发于宫体，仅有2.2%~8%发生于子宫颈，磁共振成像优于其它检查方法，可以多序列、多方位、多参数显示病变形态、信号特征，平滑肌瘤T1WI上呈中等或低信号、T2WI上亦呈中等或低信号，富于细胞性平滑肌瘤含水量较多，T2WI信号就会较高。由于其血供不丰富，动态增强扫描病灶轻度强化，虽与平滑肌肉瘤MR很难鉴别，但后者为恶性肿瘤可侵袭性生长、盆腔淋巴结的转移及血型播散为主以资鉴别。

【参考文献】

[1]韩慧敏,王清涛.子宫颈肌瘤的低场MRI影像特点及临床应用探讨[J].中国医药导刊,2011,13(11):1998-1999.

[2]于进超，王黎明，李振芝,等.子宫颈部富于细胞性平滑肌瘤MR表现1例[J].中国临床医学影像杂志，2013,24(10):756-757.

(2015-05-26收稿2015-06-26修回)

(责任编辑岳建华)

作者简介：董悦，本科学历，副主任医师，E-mail: dongy_mr@aliyun.com