改良胸腔镜在治疗自发性气胸的应用效果

杨　扬，李　喆，刘延风，许瑞彬

716000，延安大学附属医院胸外科

改良胸腔镜在治疗自发性气胸的应用效果

杨扬，李喆，刘延风，许瑞彬

716000，延安大学附属医院胸外科

【摘要】目的探讨改良双孔胸腔镜在治疗自发性气胸的应用效果。方法分析96例接受胸腔镜手术的自发性气胸患者，其中23例接受了改良双孔胸腔镜手术(改良组)，73例接受了标准双孔或三孔胸腔镜手术(标准组)；主要分析指标包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后置管时间和术后疼痛评分。结果改良组和标准组的患者在手术时间[(50.0±4.1)vs(51.4±4.0), P=0.327]、术中出血量[(43.2±6.7)vs(46.4±6.9), P=0.058]、术后住院时间[(6.0±1.4)vs(6.6±1.4), P=0.122]、术后置管时间[(4.5±1.1)vs(4.8±1.1),P=0.377]等方面差异无统计学意义，但改良组的术后疼痛评分显著低于标准组(P=0.002)。结论相比标准胸腔镜，改良胸腔镜治疗自发性气胸切口更加美观、术后疼痛更小。

【关键词】改良胸腔镜；自发性气胸；术后疼痛

【中国图书分类号】R655.2

Clinical analysis of patients with spontaneous pneumothorax by improved two-port thoracoscopy

YANG Yang,LI Zhe,LIU Yanfeng,and XU Ruibin. Department of Thoracic Surgery, the Affliated Hospital of Yanan University, Yanan 716000, China

【Abstract】ObjectiveTo investigate effects of the limited two-port video assisted thoracic surgery on treatment of spontaneous pneumothorax. MethodsA retrospective analysis of 96 patients with spontaneous pneumothorax who underwent video assisted thoracic surgery was conducted in the present study, in which 23 cases underwent the limited two-port video assisted thoracic surgery while 73 cases treated with the standard three-port video assisted thoracic surgery or the standard two-port video assisted thoracic surgery. The mean operation time, mean intraoperative blood loss and average postoperative hospital stay, average postoperative chest tube duration and postoperative pain rating were analyzed. ResultsThough no statistically significant difference existed in the mean operation time[(50.0±4.1)vs(51.4±4.0),P=0.327], mean intraoperative blood loss [(43.2±6.7)vs(46.4±6.9),P=0.058]average postoperative hospital stay[(6.0±1.4)vs(6.6±1.4),P=0.122], average postoperative chest tube duration [(4.5±1.1)vs(4.8±1.1),P=0.377] between the two group, however, the postoperative pain scores in the limited two-port video assisted thoracic surgery group were significantly lower than those in the traditional video assisted thoracic surgery group (P=0.002). ConclusionThere is better cosmetic effect, and lower grade postoperative pain in the limited two-port video assisted thoracic surgery.

【Key words】limited two-port thoracoscopy；spontaneous pneumothorax；video assisted thoracic surgery

由于电视胸腔镜(video assisted thoracic surgery, VATS)具有手术切口小、术后恢复快等优点[1]，已成为治疗自发性气胸的首选术式，并取得了满意的疗效[2]。通常电视胸腔镜手术采用两个操作孔或单个操作孔，分别被命名为标准三孔胸腔镜或标准双孔胸腔镜。近年来，笔者改良了治疗自发性气胸的标准电视胸腔镜术式，并命名为改良双孔胸腔镜。该术式仅有一个1.5 cm的操作孔，孔径远小于标准胸腔镜的操作孔直径，但应用效果都明显优于标准胸腔镜手术。

1对象与方法

1.1对象收集我院2012-08至2014-09收治的96例自发性气胸患者，所有患者经胸片或胸部CT证实诊断，并接受胸腔镜手术治疗。研究得到医院伦理会同意。所有患者按照术式分为两组，接受改良胸腔镜手术的患者定义为改良组(n=23)，接受标准胸腔镜手术的患者定义为标准组(n=73)。

1.2方法所有患者采用双腔气管插管全身麻醉，健侧卧位，头侧略高以防止臀部阻碍术中操作。在改良胸腔镜中，观察孔取第6肋间腋中线长约1.5 cm的切口，操作孔取第4或第5肋间的腋前线与锁骨中线中间位置1.5 cm切口(图1)。术中从肺尖部到肺的基底部仔细有序地寻找肺大疱的位置。一般肺大疱位置确定，用一般用于腹腔镜手术中的细长的腔镜下弯钳提起肺大疱组织，用腔镜下切割缝合器在距离肺大泡基底约1 cm处切除移除肺大疱，并尽可能地将切缘连续缝合数针以加固切缘防止漏气。手术过程中为了获得更好的操作角度，需要适当转换操作孔和观测孔。术中用纱布球擦拭壁层胸膜促进胸膜粘连。擦拭完毕后叮嘱麻醉师继续进行膨肺试验以证实没有肺部漏气，于观测孔留置胸腔闭式引流管一枚后关闭胸腔。

标准三孔胸腔镜较双孔胸腔镜多一个操作孔，该孔位于腋后线第6或第7肋间。标准胸腔镜的操作孔直径4.0～5.0 cm。标准组术中探查肺大疱及切除移除过程跟改良双孔胸腔镜基本一致。

图1　自发性气胸胸腔镜手术双腔气管插管孔径

1.3观察指标评价标准包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后置管时间及术后疼痛评分。术后疼痛评分参考世界卫生组织(the World Health Organization , WHO)的疼痛评分系统：没感觉到疼痛定义为0分；轻微的疼痛定义为1分，疼痛能够忍受并且不影响睡觉或日常活动；中度疼痛定义为2分，疼痛明显，影响睡觉，患者常常需要镇痛药物治疗；严重疼痛定义为3分，疼痛很严重，伴有自主神经功能紊乱，严重影响睡眠，患者需要麻醉药物治疗。

2结果

2.1基线分析两组患者在年龄、性别、初次发作或复发性气胸患者比例等方面差异无统计学意义，改良组和标准组的平均年龄分别为(25±3.9)岁和(24±2.4)岁(P=0.142)；男女性别比例分别为16/63和7/10(P=0.66)；初次发作/复发性气胸分别是16/7和55/18(P=0.582)。

2.2疗效分析两组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后置管时间等方面均差异均无统计学意义(表1)。改良组中有2例出现术后肺漏气，传统组有8例出现术后漏气，均未给予特殊处理，术后4 d内所有漏气均消失。两组患者均未出现血胸、脓胸、肺不张或其他的并发症。术后随访6个月，无复发。

表1　两组自发性气胸胸腔镜手术患者的疗效对比　±s)

2.3术后疼痛评分两组患者术后疼痛评分情况见表1，改良组有5例评分在1分或2分，标准组有43例疼痛评分在1分或2分。改良组有18例术后疼痛评分为0分，标准组有30例术后疼痛评分在0分。改良组患者的术后疼痛评分显著低于标准组患者的术后疼痛评分，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

自发性气胸是胸外科常见疾病之一，临床治疗包括留置胸腔闭式引流管和手术治疗。仅仅留置胸腔闭式引流管治疗自发性气胸的复发率高，而采取手术治疗的效果明显更佳[3]。如今手术治疗自发性气胸通常采用电视胸腔镜手术[4，5]。传统的标准三孔或两孔胸腔镜孔径4.0～5.0 cm，常伴有术后疼痛。我们改良了标准胸腔镜手术，仅采用了一个直径约1.5 cm的操作孔，取得了理想的临床疗效，且切口更小，外形更美观，术后疼痛也更低。目前，报道的双孔胸腔镜治疗自发性气胸，其操作孔直径较大，约4.0～5.0 cm[7,8]，而改良双孔胸腔镜的操作孔直径仅1.5 cm，对神经肌肉组织的损伤更小，从而术后疼痛也显著低于标准组术后疼痛。两组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间以及术后漏气等方面差异均无统计学意义。同时，本研究证实，通常用于腹腔镜手术中细长的腔镜下弯钳能够进行很多复杂的胸腔内操作。

改良胸腔镜技术具有重要的临床意义。首先，改良胸腔镜显著减少患者术后疼痛，使老年患者收益匪浅。由于老年患者基础疾病如慢性阻塞性肺病[9]或咳嗽无力导致的术后肺部感染较为常见，术后疼痛加重了这类患者不敢咳嗽或咳痰无力，增加了肺部感染的概率。改良胸腔镜能显著降低术后疼痛，而且没有采用位于后背的操作孔，护理人员能够协助拍后背，这些都有助于术后咳痰，促进患者恢复。其次，双孔胸腔镜的操作孔直径仅1.5 cm，且位于乳房下，切口隐匿，文胸能够很好遮蔽住切口，符合年轻女性美观的要求。

综上所述，改良双孔胸腔镜治疗自发性气胸能明显减少术后疼痛，且外在更美观，尤其适用于老年及年轻女性患者，值得推广。

【参考文献】

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[3]Subotic D,Van Schil P.Spontaneous pneumothorax: remaining controversies[J].Minerva Chir,2011，66:347-360.

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[7]Katz M S, Schwartz M Z, Moront M L,etal. Single-incision thoracoscopic surgery in children: equivalent results with fewer scars when compared with traditional multiple-incision thoracoscopy[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2012，22:180-183.

[8]Yang H C, Cho S, Jheon S. Single-incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax using the SILS port compared with conventional three-port surgery[J]. Surg Endosc,2013，27:139-145.

[9]李雪英. 慢性阻塞性肺病相关肺动脉高压与炎症反应[J]. 临床肺科杂志,2014, 5(19):900-902.

(2015-03-03收稿2015-07-01修回)

(责任编辑岳建华)

作者简介：杨扬，本科学历，主治医师，E-mail: yangyang716000@163.com