复杂Pilon骨折选择性手术与个体化治疗32例

1.150076　哈尔滨，武警黑龙江总队医院骨科；2.150076　哈尔滨,武警黑龙江总队卫生处

复杂Pilon骨折选择性手术与个体化治疗32例

李魁章1，韩忠孝2，施宏宇1，李园艺1，王鑫1，杨伟华1

1.150076哈尔滨，武警黑龙江总队医院骨科；2.150076哈尔滨,武警黑龙江总队卫生处

【关键词】Pilon骨折；治疗时机；手术入路；骨折固定

【中国图书分类号】R641

Pilon骨折是常见的踝关节骨折之一，多发生于交通肇事、高处坠落、重物砸伤等，常累及胫骨下端的关节面，为关节内骨折。严重复杂的Pilon骨折可造成关节面内陷，粉碎性骨折常合并腓骨远端骨折及踝关节周围韧带损伤等,手术治疗难度较大，处置不当易产生并发症，影响功能。武警黑龙江总队医院2009-01至 2014-01收治复杂Pilon骨折32例，根据骨折类型及皮肤、软组织损伤情况，选择性地采用手术切开复位内固定，或有限内固定加外固定治疗，取得较好效果。

1临床资料

1.1一般资料32例中，男22例，女10例；年龄20～65岁，平均36.6岁。左侧15例，右侧17例。致伤原因：交通肇事伤18例，高处坠落伤9例，重物砸伤5例。伤后就诊时间3～24 h，平均6.7 h。Ruedi-Allgower骨折Ⅱ型8例，Ⅲ型24例。合并腓骨骨折22例，其他肢体骨折3例，肋骨骨折3例，腹腔脏器损伤2例。自体髂骨植骨7例，同种异体骨植骨3例。影像学检查：均行X线片、CT检查，部分行踝关节CT三维重建。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法与治疗时机患肢合并腓骨骨折者先行腓骨远端后外侧纵切口进行手术复位，恢复小腿远端长度，利于胫骨骨折的复位。32例中，踝关节前外方切口13例，前方切口11例，后内侧切口4例，胫前内侧切口4例。高能量损伤常伴有较重软组织损伤，处理不当易产生并发症，因此要注意手术时机的选择。32例中，开放性骨折14例，骨折部位皮肤戳裂或缺损，其中6例严重皮肤软组织挫裂伤伴有骨折端肌腱及骨质外露，急诊行清创有限切开内固定联合外固定架固定骨折，为避免切开伤口造成更大损伤，术中可尽量利用已开放的伤口进行有限内固定。开放创面行负压引流敷料覆盖引流，2周后二期植皮或皮瓣覆盖创面。8例急诊清创一期行腓骨骨折内固定，胫骨远端及关节面骨折固定手术；闭合性骨折18例，均有局部皮肤软组织不同程度的损伤，伴有肿胀、皮下发紫、淤血及皮肤张力性水泡等。先行跟骨牵引、辅助石膏托治疗，患肢抬高，抗炎、脱水消肿药物治疗，患肢进行踝关节背屈训练以减轻水肿，预防深静脉血栓形成。在伤后7～14 d待肿胀消退皮肤皱摺出现后，再行骨折切开复位内固定或有限切开内固定联合外固定架固定手术治疗。本组切开复位锁定解剖钢板内固定18例，克氏针、螺钉及锁定钢板有限内固定加外固定架固定治疗14例。

1.2.2切口闭合与术后处理术中彻底止血，常规放置引流。若切口闭合时张力过大或开放性伤口一期清创后，可先尽量闭合胫骨切口，腓骨切口可给予有限不全缝合，用负压引流敷料覆盖，二期创面肉芽组织生长丰富后给予植皮或Ⅱ期再行闭合处置。对胫骨远端及踝关节处软组织缺损较大骨组织外露者，可一期用负压引流敷料覆盖治疗，二期采用皮瓣修复创面。对伴有其他肢体骨折、肋骨骨折、腹腔脏器损伤等合并症的给予对症处置。术后抬高患肢，石膏托辅助外固定踝关节于中立位。常规行抗炎、止血及消肿治疗。骨折术后3～4 d开始做下肢的静态肌肉的功能锻炼，1～2周后可做踝关节主动的伸屈活动，4～6周后做患足踩踏床板、蹬墙等活动，并逐渐增加患肢的运动量，可刺激骨质生长，加速骨折愈合。术后定期复查X线片，观察骨折愈合情况，待骨痂生长丰富后，可逐渐带支具下地扶拐不负重活动，骨性愈合再逐渐负重活动。

1.3疗效均获得随访，随访时间为12～36个月,平均18.5个月。按 Mazur评分标准:优 10例，良16例，可4例，差2例,优良率 81%。术后骨折均骨性愈合,其中有4例骨折延迟愈合，有6例开放性损伤创面二期愈合，6例有创伤性踝关节炎。本组无肢体短缩、关节畸形、骨髓炎及骨不连等并发症的发生。

2讨论

2.1手术治疗原则与个体化内固定选择传统的治疗原则是骨折复位、固定，恢复胫骨长度，对胫骨远端关节面复位固定，对干骺端骨缺损进行植骨治疗，恢复关节面平整性等[1]。近年来提倡对复杂的Pilon骨折采取选择性个体化内固定治疗。本组32例复杂Pilon骨折，根据骨折类型及皮肤、软组织损伤情况进行个体化内固定治疗，选择手术切开复位内固定和有限内固定加外固定架治疗,取得了较好的效果。

2.3Pilon骨折合并腓骨骨折手术方法选择(1)Pilon骨折多合并腓骨骨折，对于合并腓骨骨折者的内固定方式选择。骨折线位于胫腓骨联合以上的，选用腓骨直型钢板、重建钢板、1/3管型钢板固定及长的腓骨远端解剖钢板内固定；腓骨骨折线位于胫腓联合以下者，选用张力带钢丝、踝关节螺钉固定或用腓骨远端解剖钢板内固定。合并有胫腓骨联合分离者，可用松质骨加压螺钉在腓骨固定钢板上或直接在腓骨上从腓侧经胫腓联合平面水平拧入胫骨，固定下胫腓韧带分离。(2)胫骨关节面及远端骨折固定选择，根据骨折情况选择切口入路到达胫骨骨折处，切开损伤部位的踝关节囊，查看胫骨远端关节面骨折情况。注意在胫骨骨膜下操作剥离，先将主要骨折块复位，恢复胫骨远端的大致解剖位置，用克氏针做临时固定，对细小的骨折块用双股可吸收线捆绑固定。对胫骨关节面有骨折塌陷或骨折分离移位的应给予撬拨复位，恢复关节面平整。对于骨缺损较大的取髂骨块进行植骨，增加骨折的稳定性，避免骨不愈合、延期愈合及畸形愈合等并发症的发生。术中用C形臂X线机透视证实骨折端复位固定满意后给予胫骨远端内侧、外侧锁定解剖钢板或重建钢板固定。若骨折块过于粉碎无法直接用钢板固定，可用多根克氏针及松质骨螺钉结合胫骨远端钢板行联合有限内固定，然后用外固定架再给予外固定。

2.4骨缺损植骨及注意的问题Pilon骨折常伴有骨缺损，特别是胫骨关节面部位的骨缺损，对骨折复位固定及术后患肢功能的恢复影响较大。通常取自体髂骨移植，注意应在关节面下充填，填平因骨折移位或塌陷出现的骨缺损区，可促进骨折愈合和增加骨折稳定性。在关节面复位植骨时可以适当地“矫枉过正”，因后期肢体负重可使复位的关节面有轻度的下陷。陶伟伟等[3]报道可用同种异体骨植骨，认为同种异体骨植骨与自体骨在四肢骨折的愈合时间上无明显差异。本组10例Pilon骨折伴有胫骨关节面下骨缺损，给予自体髂骨植骨7例，同种异体骨植骨3例，后期骨折愈合良好。

2.5复杂Pilon骨折的并发症原因及处理复杂Pilon骨折在治疗过程中容易出现并发症[4,5]，常与骨折类型、软组织损伤程度及治疗方法有关。本组术后6例早期出现不同程度的皮肤软组织感染坏死，经行清创皮瓣修复术，创面均能良好闭合。术后晚期有创伤性关节炎、关节僵硬、骨不连、延期愈合和畸形愈合等并发症。多与胫骨关节面损伤较重、愈合后关节面不平整、负重后部分塌陷，关节周围韧带及软组织损伤术后粘连，术后功能锻炼不利等因素有关。本组随访有4例骨折延迟愈合，6例出现不同程度的创伤性关节炎表现，给予适当的理疗、功能锻炼及药物对症治疗，症状得到缓解。

【参考文献】

[1]孙达峰，王黎明，候明夫，等.有限切开踝关节面内固定结合植骨治疗Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010,25(8): 749-750.

[2]Raoul T, Alain C M，Christopher J M .上下肢手术路径图谱[M].刘 淼，杨康平，译.西安：世界图书出版公司, 2003: 297-309.

[3]陶伟伟，朱建非，张穹，等.同种异体骨植骨治疗四肢骨折临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009,24(4):342.

[4]陆庆文，蒋卫平，周竖平.Ⅲ型Pilon骨折的治疗策略[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011,26(7): 635-636.

[5]刘文华,段兴威,邓少杰,等. Pilon骨折不同治疗方法回顾性分析[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2013, 8(7): 647-649.

(2015-02-23收稿2015-07-10修回)

(责任编辑武建虎)

作者简介：李魁章，本科学历，主任医师，E-mail:wjhljlkz@126.com