CT 联合MRI 诊断失代偿期肝硬化肠系膜静脉血栓性小肠坏死

蒋 锐，顾 明，柯振武，何 次，阳红艳

肠系膜静脉血栓(mesenteric venous thrombosis,MVT)占急性肠缺血的10%～15%[1]，在我国，肝硬化肠系膜静脉血栓占肠系膜静脉血栓的大部分[2]。肝硬化患者病程长，病情反复发作，到失代偿肝硬化期，常伴发门静脉、肠系膜静脉血栓及腹水，诊断比较容易，临床可行溶栓等保守治疗，往往能改善病情[3]。但如门静脉、肠系膜静脉血栓较大，侧支循环不畅，发生肠坏死时，此时诊断较为困难，这是一种严重危及生命的急腹症。 目前运用CT 诊断肠坏死有一定研究， 但少有CT 联合MRI 诊断肠系膜静脉血栓性小肠坏死的文献报道， 本研究旨在探讨CT、MRI 联合早期诊断失代偿期肝硬化肠系膜静脉血栓性小肠坏死的可行性。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2009 年1 月～2014 年1 月本院收治失代偿期肝硬化肠系膜静脉血栓病例12 例，其中肝炎性肝硬化9 例， 酒精性肝硬化3 例； 男10例，女2 例；年龄46～74 岁，平均58 岁。 均有慢性长期间断腹痛，腹痛无固定部位，一般进食后加重，轻微恶心、呕吐，慢性腹泻。 病情严重演变时，腹痛剧烈，但没有相应部位的腹膜刺激体征，出现腹胀12例， 便血3 例， 抽出血性腹水10 例， 白细胞升高[（13.0～25.5）×109/L]11 例，11 例血小板计数＞500×109/L； 血液流变学检查提示12 例全血黏度及血浆黏度明显升高。 患者入院后、手术前均完成相关影像学检查，CT 及MRI 联合诊断时间为入院后1～4 d。

1.2 CT 检查 采用SOMATOM SENSATION CARDIAC 64 层CT 机，Leonardo 工作站。患者采取仰卧位扫描，在屏气状态下从膈顶常规扫描到耻骨联合下缘，再经肘静脉注射非离子型对比剂碘必乐（300 mg/ml）80 ml 行增强检查，注射流速3.0～4.5 ml/s，在动脉期、静脉期、平衡期扫描，将螺旋扫描重建后的原始图像数据传到工作站，扫描重建层厚1 mm、间距1 mm，行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）等三维重建，见有病变就存录，便于结合二维、三维图像对感兴趣区域进行全方位观察。

1.3 MRI 检查 采用Siemens Avanto 1.5T 超导型磁共振仪，检查前患者行呼吸训练后，平行仰卧于扫描床上，双手上举抱头，扫描范围从膈顶至肝脏下缘，常规性横断位T1、T2扫描。 动态增强检查使用T13D 扰相位梯度回波序列（VIBE），屏气和压脂，TR 3.35 ms，TE 1.5 ms，反转角15°。

2 结果

本组患者入院后1～2 d 均行CT 平扫及增强检查，3～4 d 行MRI 平扫，7 例行MRI 平扫和增强检查。本组12 例腹部X 线平片中，7 例肠胀气，可见少量短小气液平；5 例腰大肌模糊；B 超发现12 例肝硬化、脾大基本病变，9 例肠胀气、积液，12 例腹水，11 例肠系膜上静脉血栓；12 例CT、MRI 均可见肠系膜静脉内充盈缺损，肠系膜血管主干内密度/信号不均匀，肠道胀气。

CT 平扫为高密度影，T1WI 为混杂信号，肠系膜上静脉增粗（图1），肠系膜上静脉、肠系膜上动脉比例失调，肠系膜上静脉最大直径约1.2 cm，平均0.8 cm，1 例肠系膜下静脉亦稍增粗。CT 增强扫描静脉期横断位、冠状位、MPR、MIP 图像示充盈缺损，并清晰显示血栓的大小、范围，VR 图像显示血栓的立体形态。

MRI 可见肠系膜上静脉内充填低信号，肠壁积气5 例，血管呈“缆绳状”改变4 例，节段性肠壁密度/信号改变12 例； 可见4 例肠壁为纸薄样改变，8例肠壁增厚、其中增厚肠壁呈双环征5 例，表现为肠壁呈环形增厚、黏膜层与肌层间有液性低密度影，肠壁结构呈分层状改变；12 例异常肠壁周围脂肪浑浊（图2），8 例伴有肠腔扩张积液， 腹腔积液12 例，增强检查区域性肠壁强化减弱及无明显强化11 例。

图1 CT 增强静脉期

图2 T2WI成像

3 讨论

3.1 肝硬化失代偿期门脉高压血栓形成机理 肝硬化门脉高压使门脉系统处于高阻力、 高流量、低流速的瘀滞状态，易在肠系膜上静脉内形成血栓。

3.2 影像学征象基础分析 随着影像学技术的快速发展，尤其是MSCT 的出现，使MVT 的准确诊断得以实现。强大的后处理功能可以多平面、多方位立体观察门脉及肠系膜上静脉主干及其分支的形态。在肝硬化失代偿期出现门脉高压， 在多种原因的共同作用下，门脉、肠系膜上静脉内血栓形成，增强CT静脉期、MRI 均表现为静脉内对比剂充盈缺损，呈靶征，为门脉及肠系膜内血栓最可靠的征象[4]。 门脉内压力增高、门脉及肠系膜静脉内血栓形成进一步增高门脉压力，导致相应的肠道静脉回流受阻，形成小静脉扩张，管壁通透性增加，造成肠壁增厚，此时肠壁多为较均匀环形增厚，中间层为无强化低密度影，内、外层为相对高密度影，反映了受累肠壁静脉充血导致黏膜下水肿。 如静脉血淤积过多，引流不畅，动脉血供应相对减少，可引发局部肠管供血不足，发生坏死，局部肠道肠壁厚度改变，为局限性纸薄样改变，该处肠道壁密度或信号与相邻肿胀肠壁形成对比，强烈提示肠道坏死可能。 如进一步发展为穿孔，CT 可见肠壁内积气征象[5]，MRI 未能发现此征象，可能为MRI 空间分辨率较低，气泡较小所致。但MRI 信号改变反映坏死肠壁较CT 密度改变更加明显。 随着病情发展，肠壁淤血加重，肠系膜血管周围脂肪内渗出增多，或伴发小出血灶，肠系膜周围脂肪呈浑浊状改变，肠襻扩张、积液积气，肠道蠕动乏力，局部血管可扭曲、聚集，形成血管“缆绳状”改变，加重肠坏死。

3.3 影像学检查方法对比 腹部X 线平片发现7例肠胀气， 可见少量短小气液平，5 例腰大肌模糊，提示腹水可能，平片提供的诊断信息价值局限。B 超发现12 例肝硬化、脾大基本病变，9 例肠胀气积液，12 例腹水,11 例肠系膜上静脉血栓， 表现为系膜内与肠系膜上动脉伴行的静脉血流信号消失。 有1 例B 超未能发现肠系膜静脉血栓， 可能是由于肠道气体干扰较重，无法显示血栓的形态、大小，无法判断血管壁钙化，术前未能发现肠坏死。B 超经济、方便，可以作为肠系膜静脉血栓筛选的检查方法。 选择性肠系膜上动脉造影为金标准，在静脉期，肠系膜上静脉内存在充盈缺损，但不能显示坏死肠壁，可保留导管作溶栓治疗。但动脉造影（DSA）为有创检查，不能作为常规检查手段。 有研究认为，DSA 与增强CT 对比， 肠系膜上动脉细小动脉两者诊断率近似，肠系膜上静脉细小血管增强CT 显示优于DSA[6]。

CT、MRI 均能发现肠系膜上静脉内血栓、 腹腔积液、肠壁增厚、肠腔扩张积液、肠系膜上静脉增粗、肠系膜肿胀。 本组MRI 示肠壁积气5 例，增强CT、MRI 发现血管呈“缆绳状”改变4 例，特别是增强CT、MRI 显示节段性肠壁密度/信号改变，与相邻肠壁密度/信号不一致，提示肠坏死可能。 腹部CT、MRI 增强检查可以证实有无血栓， 血栓的形态、大小、范围，狭窄或闭塞的部位、范围、程度，显示肠道内外的情况，直观显示血管的立体形态，局部肠道密度/信号改变，肠道积气、血管呈“缆绳状”改变，强烈提示肠坏死可能。 因此，腹部CT 增强检查是最有价值的方法[7]，虽然MRI 费用高、检查时间长、需要患者的配合、图像空间分辨率低，但随着MRI 技术的提高、呼吸门控的运用、扫描时间缩短，联合MRI观察肠壁的信号改变，可能会对失代偿期肝硬化肠系膜静脉血栓性小肠坏死作出较为准确的诊断，缩短术前诊断时间。

CT 联合MRI 能客观反映失代偿期肝硬化肠系膜静脉血栓性小肠坏死的病理改变，可以大致判断出小肠坏死的程度、范围、位置，特别是考虑到临床腹痛频率的改变、生化指标的异常，结合影像学特征，以及小肠坏死的特异征象，可有效缩短术前诊断时间，具有较大的临床价值。

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[2] 牛应林, 张街田, 于中麟. 肠系膜静脉血栓形成的临床特点分析[J]. 中国实用内科杂志, 2007, 27(8)： 603-605.

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[5] 江浩, 张蓓, 张华, 等. 急性肠系膜血管梗塞的CT 表现[J]. 中华放射学杂志, 2005, 39(8)： 852-855.

[6] 蒋锐, 顾明, 何次, 等. 螺旋CT 平扫早期诊断肠和肠系膜钝挫伤的临床价值[J]. 西南国防医药, 2014, 24(3)： 294-296.

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