钼靶X 线摄影联合DCE-MRI 及DWI 成像在乳腺癌中的诊断价值

吴佳玲，杨金钢，莫小军，何 次，顾 明

钼靶X 线摄影具有成像清晰、检查操作简便快捷及费用较低等特点，在乳腺癌的普查、诊断中被广泛运用。 磁共振成像技术软组织分辨率高，同时能多层面、多角度、多参数成像，特别是随着3.0T 高场强磁共振扫描仪的发展和MRI 动态增强（DCEMRI）及弥散加权成像(DWI)技术的运用，乳腺癌检出的敏感性和特异性都大大提高[1]。 但3 种检查方法都具有一定的局限性，本研究旨在探讨这3 种方法联合检查对乳腺癌的诊断价值，以提高对乳腺癌影像表现的认识及诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2012 年2 月～2015 年3 月在我院行手术治疗并经病理证实的41例乳腺癌病例，均为女性，均有不同程度乳腺增生，其中34 例主要以乳腺区触及包块伴部分腋窝淋巴结肿大就诊，7例无明显临床症状， 为常规体检发现。 年龄28～61岁， 平均44.5 岁， 术前2 w 内均行钼靶X 线摄影、DCE-MRI 及DWI 检查，肿瘤长径0.7～6.3 cm，平均约3.5 cm。

1.2 方法

1.2.1 乳腺钼靶X 线检查 采用意大利Giotto Image MD 全数字化乳腺钼靶摄影机，常规拍摄双侧乳腺CC 位（头尾位）、MLO 位（内外侧斜位)，并根据乳腺腺体密度、厚度自动选择X 线曝光条件。

1.2.2 DCE-MRI 检查 采用Philips Achieva 3.0T超导型磁共振扫描仪及专用乳腺多通道采集相控阵线圈，德国双筒高压注射器。 患者取俯卧位头先进，双侧乳腺自然悬垂于线圈的两个凹槽内。 常规定位后，先行轴位自旋回波T1WI（TR 5 ms、TE 2 ms）及短时反转恢复（STIR）脂肪抑制序列T2WI（TR 5000 ms，TE 60 ms），层厚3 mm，层间距3 mm，扫描50 层面。 FOV 340 mm×340 mm×150 mm，矩阵324×265，然后行动态增强扫描，对比剂采用钆喷酸葡甲胺注射液（GD-DTPA），剂量0.2 mmol/kg，注射速率2.0 ml/s，注射完毕后10 s，开始无间隔扫描9组，每组扫描49 s，层厚3 mm，层间距1.5 mm。

1.2.3 DWI 检查 采用Philips Achieva 3.0T 超导型磁共振扫描仪，应用单次激发回波平面成像序列，轴位扫描，扩散敏感系数b 值分别采用0 s/mm2、600 s/mm2、1000 s/mm2。 TR 7803 ms，TE 50 ms，FOV： 340 mm×340 mm×150 mm， 矩阵136×136，层厚3 mm，层间距3 mm。

1.3 图像后处理与分析 钼靶图像在专业乳腺显示屏上分析，按照美国放射学会(ACR) 制订的乳腺X 线检查报告及数据系统(BI-RADS)的标准[2]，对病灶大小、形态、边界、钙化特点等进行评价及分析，以0、4、5 级提示为乳腺癌可能。 DCE-MRI 检查在Philips Extended MR WorkSpace2.6.3.4 工作站对动态增强扫描后减影图上的增强病灶进行分析，并取病灶强化最明显处设置兴趣区（ROI），然后根据病灶形态、 血流动力学特点绘制时间- 信号强度曲线（TIC），并行分型：Ⅰ型（流入型）、Ⅱ型(平台型）、Ⅲ型(流出型)。 扫描结束后将增强图像与蒙片进行减影，并取强化最明显的减影图像行最大信号强度投影法（MIP）重建。 DWI 成像在处理后的ADC 图上,选择b 值= 0 s/mm2、600 s/mm2、1000 s/mm2， 参照动态增强病变位置确定病变所在，取病变兴趣区中心区域，测量3 次取均值，兴趣区面积不小于0.2 mm2，取平均值作为病灶的ADC 值。所有图像均由两位高年资放射科诊断医师双盲分析，意见不一致时协商后达成统一意见。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0 统计软件分析，病例数据用例和百分率表示， 率的比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 本研究41 例乳腺癌中，浸润性导管癌23 例，导管原位癌9 例，黏液腺癌7 例，髓样癌2 例。其中2 例为多灶性病灶，2 例伴Paget 病，11例发现患侧腋窝淋巴结转移。

2.2 影像学征象 钼靶X 线显示单纯肿块或结节12 例， 单纯钙化6 例， 局限性浸润小斑片影1例， 肿块伴钙化灶13 例， 分叶、 毛刺或星芒征22例，酒窝征5 例，乳头凹陷、漏斗征5 例，异常血管3例，大导管像8 例，腋下淋巴结肿大9 例，胸壁受累2 例。

MRI 显示单纯肿块或结节29 例， 单纯钙化2例，局限性浸润小斑片影3 例，肿块伴钙化灶3 例，MRI 信号主要表现为T1WI 多呈等、稍低信号改变，T2WI 多呈高、低混杂信号，STIR 序列病灶多呈高信号改变，DCE-MRI 早期显著强化， 大部分以边缘为主，呈环形、结节状及片状明显不均匀强化改变，时间- 信号强度曲线类型表现为流入型曲线2 例，平台型曲线13 例，流出型曲线26 例。

DWI 成像中，2 例病灶由于呈斑片影改变致DWI 图像显示欠清，余39 例病灶DEI 显示清晰均呈高信号改变，其中37 例ADC 图均呈低信号改变，仅有2 例黏液腺癌ADC 图呈高信号改变。 见图1～8。

粘液腺癌ADC 图

2.3 3 种方法单一及联合诊断准确性 本组41例中， 钼靶X 线确诊30 例， 准确性为73.17%；DCE-MRI 确诊36 例， 准确性为87.80%；DWI 确诊37 例，准确性为90.24%；钼靶X 线结合DCE-MRI、DWI 确诊39 例， 准确性为95.12%。 三者联合诊断阳性率明显优于单一钼靶X 线或MRI 检查 （χ2=9.449，P ＜0.05）。 见表1。

表1 3种方法单一及联合诊断结果比较（n=41)

3 讨论

钼靶X 线摄影显像直观，能够清晰显示恶性病灶分叶状改变、边缘毛刺征或星芒征、多型钙化、酒窝征、乳头凹陷或伴漏斗征、大导管像、腋下淋巴结肿大，但对细小肿块、位于乳腺边缘的病灶、与胸壁紧邻的病灶显示欠佳， 在本组41 例中，3 例病灶过小、4 例接近乳腺边缘、1 例紧贴胸壁， 致使钼靶X线漏诊。

而3.0T 高场强MRI 有较高的软组织、 空间及时间分辨率，可行薄层、无间隔扫描，并任意方向或角度重建图像，对细小病灶、边缘病灶的显示明显优于钼靶X 线摄影，但判断乳腺病灶的良、恶性还须结合DCE-MRI 扫描技术。 DCE-MRI 可以动态观察病变的对比剂灌注及流出特点，根据病灶强化特点、早期强化率及时间- 信号曲线（TIC），分析病灶强化作用因素，进一步提高良、恶性病变鉴别诊断的准确率[3]。 乳腺癌强化模式与大部分恶性肿瘤一致，多以早期、边缘强化为主，并呈环形、结节状及片状明显不均匀强化改变， 约90%乳腺癌在DCE-MRI 上表现为早期、显著、快速强化。 有文献提出，可将前2 min 内强化率＞90%作为良、恶性病变鉴别的阈值[4]。TIC 是以曲线的形式客观反映病灶内部血流灌注和流出特征， 并进行连续动态变化观察，分为3 型[5]：Ⅰ型为流入型，Ⅱ型为平台型，Ⅲ型为流出型，乳腺癌主要以Ⅱ型、Ⅲ型为主。 本组41例表现为流入型曲线2 例，平台型曲线13 例，流出型曲线26 例，与大多数研究结果相符合。 但Ⅱ型曲线在良、 恶性病灶有一定的重叠， 有文献报道约10%～15%的乳腺癌其强化曲线与良性病灶相仿[6]，在诊断时常会造成偏差， 需要结合肿瘤形态学特点、瘤内钙化灶鉴别。 而MRI 对瘤内钙化灶的检出却远远不及钼靶X 线摄影，本组41 例中，MRI 对钙化灶的显示仅为5 例，而钼靶X 线显示19 例。 对于临床触诊未能触及肿块、X 线成像上未能显示肿块的乳腺癌，乳腺内单纯簇状钙化是乳腺癌早期的一个重要甚至是唯一的征象[7]；30%～50%乳腺癌早期X线片可见细颗粒钙化簇表现，该表现与癌灶关系密切[8]，充分说明钙化灶的检出对乳腺癌的诊断至关重要。

DWI 能够观察乳腺肿瘤病灶中水分子微观扩散运动， 通过测量其表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC) 值进行量化分析， 对乳腺肿瘤的良、恶性进行鉴别。 乳腺恶性肿瘤DWI 表现为明显高信号，ADC 值明显低于良性肿瘤、 正常乳腺腺体组织。 ADC 值对乳腺良、恶性肿瘤的鉴别特异性较高，但敏感性较低，部分良性病变内部细胞结构紧密，水分子扩散受限，ADC 值亦减小，需要结合其他检查。本组41 例中，2 例由于呈斑片影改变，DWI 图像显示欠清，单独诊断无明确诊断意义，需要结合DCE-MRI 检查。 DWI 与DCE-MEI 相比， 检查时间短，不需要注射对比剂，避免了过敏反应的发生。 但DWI 空间分辨率较低， 对磁场均匀性要求很高，其成像信噪比明显低于DCE-MRI。

本研究结果表明， 钼靶X 线摄影、DCE-MRI 和DWI 对于乳腺癌的诊断各有优缺点， 三者联合检查，可显著提高乳腺癌诊断的准确率。 因此认为，在乳腺癌的诊断中， 早期诊断首选钼靶X 线，DCE-MRI 和DWI 可以作为查漏、 定性的重要补充方法。 三者联合诊断能显著提高诊断准确率，对于乳腺癌的定性、指导临床具有重要的诊断价值。

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