骨科手术中帕瑞昔布钠复合地佐辛超前镇痛效果观察

陈琳 ，王艳玲 ，王建珍( 宁夏医科大学，银川750004； 宁夏医科大学总医院)

骨科手术中帕瑞昔布钠复合地佐辛超前镇痛效果观察

陈琳1，王艳玲1，王建珍2(1 宁夏医科大学，银川750004；2 宁夏医科大学总医院)

摘要：目的探讨帕瑞昔布钠复合地佐辛对胫腓骨骨折切开复位内固定手术患者超前镇痛的效果。方法 择期行胫腓骨骨折切开复位内固定手术患者120例，随机分为四组各30例。麻醉诱导后切皮前20 min，C组静脉注射生理盐水5 mL，P组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，D组静脉注射地佐辛0.1 mg/kg，PD组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg和地佐辛0.1 mg/kg。术毕记录苏醒时间、意识恢复时间、拔管时间、拔管后10 min Riker镇静躁动评分(SAS)；记录术后1、2、4、12、24 h的静、动态VAS评分及MAP、HR、SpO2；记录术后24 h内按压镇痛泵次数。结果 四组苏醒时间、拔管时间、意识恢复时间、MAP、HR、SpO2、术后24 h内按压镇痛泵次数差异无统计学意义(P均>0.05)。与C组比较，PD组的Riker镇静躁动评分降低(P<0.05)。与P组、D组比较，PD组术后1、2、12 h静、动态VAS评分均降低(P均<0.05)。结论 帕瑞昔布钠复合地佐辛对胫腓骨骨折切开复位内固定手术患者超前镇痛的效果优于单独应用帕瑞昔布钠或地佐辛。

关键词：麻醉；胫腓骨骨折；切开复位；内固定术；镇痛；帕瑞昔布钠；地佐辛

超前镇痛是指在机体受到伤害性刺激之前采取一定措施，达到术后无痛或减轻疼痛及减少镇痛药用量的方法[1,2]。目前，有关帕瑞昔布钠、地佐辛复合应用超前镇痛效应的研究较少[3,4]。2012年10月～2014年6月，我们就帕瑞昔布钠复合地佐辛对胫腓骨骨折切开复位内固定手术患者超前镇痛的效果进行了探讨。

1资料与方法

1.1临床资料择期行胫腓骨骨折切开复位内固定手术患者120例，年龄20~60岁，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，体质量45~80 kg。患者肝肾功能均未见异常，术中均未输血，手术时间均在1.5 h内。既往无癌症及长期慢性疼痛史，无长期服用镇痛药物史，术前6 h内未服用镇痛药、镇静药、抗精神病药或皮质激素，无饮酒成瘾、镇痛药和麻醉药滥用史，无认知功能障碍，无非甾体类及阿片类药物过敏史，无消化道溃疡病及出、凝血功能异常。120随机分为C、P、D、PD组各30例，各组临床资料比较无统计学差异。本研究已获本院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法术前常规禁饮食，行麻醉前准备、麻醉诱导、机械通气。切皮前20 min，C组静脉注射生理盐水(批号：14012202，甘肃大得利制药有限公司)5 mL，P组静脉注射帕瑞昔布钠(批号：H69103，辉瑞制药有限公司进口分装)40 mg，D组静脉注射地佐辛(批号：14040741，扬子江药业集团有限公司)0.1 mg/kg，PD组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg和地佐辛0.1 mg/kg，P、D、PD组用药均用生理盐水稀释至5 mL。术中持续泵注异丙酚4~6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1~0.3 μg /(kg·min)(根据循环情况调整速度，确保术中血压波动不超过基础值的15%)，间断静脉推注顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉。术中按照晶体胶体比1∶1原则进行补液。手术均使用下肢止血带，充气压力350~400 mmHg。术毕待患者有自主呼吸及唤之有反应时静脉给予阿托品0.01 mg/kg、新斯的明0.02 mg/kg、氟马西尼0.09 mg/kg。手术结束前15 min均开启舒芬太尼静脉自控镇痛(PCA)，舒芬太尼2 μg/kg用生理盐水稀释至100 mL持续泵注，持续给药量5 mL/h，单次PCA剂量3 mL，锁定时间15 min。

1.2.2观察指标记录苏醒时间、拔管时间、意识恢复时间。记录拔管后10 min Riker镇静躁动(SAS)评分(其中1~4分为无躁动，5~7分诊断为苏醒期躁动)。术后1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)进行静、动态VAS评分以评估患者的疼痛程度，同时记录相同时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。记录术后24 h内按压镇痛泵次数。以上均由未参加麻醉过程的人员记录。

2结果

2.1四组麻醉相关指标比较四组苏醒时间、拔管时间、意识恢复时间及术后24 h内按压镇痛泵次数差异无统计学意义(P均>0.05)；与C组比较，PD组的SAS评分降低(P<0.05)。见表1。

表1　四组麻醉效果相关指标比较

注：与C组比较，*P<0.05。

2.2四组各时间点MAP、HR、SpO2比较见表2。

表2　四组各时间点MAP、HR、SpO2比较

组别HR(次/min)T1T2T3T4T5P组86±1180±1084±979±1182±10D组82±1285±983±1080±1280±9PD组86±1379±1280±1183±984±7C组84±1178±981±687±1080±6

组别SpO2(%)T1T2T3T4T5P组96.9±1.997.1±1.395.3±2.395.6±1.496.3±1.6D组97.7±1.498.0±1.296.9±1.296.3±2.197.3±1.0PD组97.4±2.397.3±1.997.1±1.197.1±0.996.8±1.1C组97.7±1.797.1±2.297.3±1.596.9±1.297.0±1.3

注：组间相同时间点各指标比较，P均>0.05。

2.3四组术后各时间点动、静态VAS评分比较见表3。

表3　四组术后各时间点动、静态VAS评分

组别动态VAS评分T1T2T3T4T5P组4.1±1.8*4.0±1.2*2.5±1.0*Δ2.8±1.0*Δ2.7±0.9*D组4.4±1.7*4.4±1.2*3.9±1.4#3.7±1.0#3.3±1.1*PD组2.8±1.8*#Δ2.9±1.9*#Δ2.2±1.6*Δ2.0±0.7*#Δ3.0±1.8*C组5.5±1.74.7±1.34.5±1.04.0±0.84.0±1.2

注：与C组比较，*P<0.05；与P组比较，#P<0.05；与D组比较，ΔP<0.05。

3讨论

研究显示，帕瑞昔布钠为COX-2抑制剂，单次静脉注射后7~13 min产生镇痛效应，23~39 min产生临床意义的镇痛效应，2 h内达到镇痛效应高峰，镇痛效应可以维持6~12h[5]。地佐辛为阿片受体混合激动拮抗剂，静脉注射后10~15 min产生镇痛效应[6]。Pandazi等[7]研究表明，帕瑞昔布钠40 mg超前镇痛可减轻术后疼痛。Zhu等[8]报道，术前应用地佐辛0.1 mg/kg可减轻术后疼痛。两者作为不同机制的镇痛药物，分别作用于疼痛反射弧的不同位点，联合可产生相加或协同的镇痛作用。依据多模式镇痛原则[9]，利用药物的相加及协同作用，达到最好的镇痛效应。

本研究结果显示，与C组比较，P、PD组术后静、动态VAS评分均降低。与P组、D组比较，PD组在术后1、2、12 h静、动态VAS评分均降低。可得出帕瑞昔布钠复合地佐辛对胫腓骨骨折切开复位内固定手术患者具有超前镇痛的效果，且其超前镇痛效果优于单独应用帕瑞昔布钠或地佐辛。其机制可能为：帕瑞昔布钠通过抑制COX-2活性，减少外周及中枢PGE2的合成，降低伤害性感受器敏感性，从而抑制外周及中枢敏感化[10]，达到超前镇痛效果。地佐辛完全激动κ受体，部分激动μ受体，对δ受体也有一定的激动作用。其通过激动脊神经元细胞膜上的κ受体产生脊髓水平的镇痛[4]，外周应用阿片受体激动剂可显著减轻炎性痛[11]。两者联合具有相加或协同作用，故其超前镇痛效果优于两者单独应用，且不影响患者苏醒时间、拔管时间、意识恢复时间、MAP、HR、SpO2、术后24 h内按压镇痛泵次数。与C组比较，PD组的SAS评分降低。目前苏醒期躁动的机制尚不清楚，其中疼痛是主要原因之一[12,13]，帕瑞昔布钠复合地佐辛有良好的超前镇痛效果，可减少苏醒期躁动的发生。

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(收稿日期：2014-08-25)

通信作者：王建珍

中图分类号：R614

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)05-0049-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.05.019