急性肺栓塞危险分层的研究进展

宋文奇，赵梦华 ，陈海鱼(邯郸市中心医院，河北邯郸056001)

急性肺栓塞危险分层的研究进展

宋文奇，赵梦华 ，陈海鱼(邯郸市中心医院，河北邯郸056001)

摘要：急性肺栓塞的严重程度可从无症状偶然发现的肺动脉亚段血栓至并发心源性休克和多脏器衰竭的高危肺栓塞。因此，迅速准确危险分层对确保高质量的治疗至关重要。本文对当今临床广泛使用和正在进行研究的急性肺栓塞危险分层评估方法给予综述，并讨论危险评估策略对肺栓塞优化治疗所起的作用。

关键词：肺栓塞，急性；危险分层；风险评估；预后

急性肺栓塞(PE)能否得到及时有效救治的关键取决于对患者早期死亡风险的评估。评估中一个关键因素是是否存在由急性压力超负荷所致的右室功能障碍及其严重程度。高危PE(欧洲分类)或大块PE(北美分类)指的是表现为严重右室衰竭所致的血液动力学损害[1,2]。所有急性PE患者中约有5%分类为高危或大块PE，这些患者的院内死亡风险至少为15%[2]。本文对当今临床广泛使用和正在进行研究的急性PE危险分层评估方法给予综述，并讨论危险分层评估策略对优化PE治疗所起的作用。

1急性PE临床评分系统

无血液动力学障碍或持续性低血压的急性PE患者如能得到正确诊断并及时给予抗凝治疗，一般可预测此类患者具有良好的早期预后[2]。但部分血压正常急性PE患者(中危或次大块)也可有较高的死亡或严重并发症风险，对此类患者非常有必要给予进一步危险分层，必要时给予除抗凝之外的特殊治疗。依据诊断时的临床指标制定的预后评分对急性PE患者的预后评估有很大的帮助。这些预后评分既表达了急性PE患者的临床严重程度，同时也体现了患者的并发疾病。PE严重指数(PESI)是迄今最广泛使用的临床预后评分，由于最低的PESI分值具有很高的阴性预测价值，故PESI评分的主要优势是可除外不良预后[3]。近期有随机试验成功地采用低PESI评分值作为急性PE院外治疗的主要纳入标准[4]。PESI评分的主要局限性是其需要很多指标，计算较为复杂，因此使临床实用性大打折扣。但可靠的预后评估也可从PESI的简化版本中获得，其包括6个同等权重的指标：高龄(>80岁)、癌症史、心力衰竭或慢性肺部疾病史、收缩压<100 mmHg、心率>110次/min以及动脉氧合血红蛋白饱和度<90%[5]。有研究[6]已证实简化PESI在排除增加的风险方面至少与影像学和生物学标志物同等准确。

2急性PE影像学检查

超声心动图可检测出由急性压力超负荷所致的右室形态和功能的改变，注册和队列研究[7]已表明超声心动图所表现出的右室功能障碍与院内不良预后密切相关。但也有研究[8]表明超声心动图对血液动力学稳定的患者预后价值较为有限。以上提示超声心动图的异常表现需与PE的临床表现和标志着心力衰竭或心肌损伤的阳性生物学标志物相结合以决定哪些血压正常的急性PE患者给予溶栓等特殊治疗更为合理。CT表现出的血栓负荷程度并不总是与急性PE临床表现或右室功能障碍严重程度相一致。多层CT四腔心层面除了可见到肺动脉血栓外，还可检测到扩大的右室[8]。近期有一前瞻性队列研究[9]虽已证实了CT表现为右室扩大的预后价值，但在得出此方法可取代超声心动图指导急性PE治疗的结论之前，需要对其在治疗性研究中的应用进行评估。

3急性PE生物学标志物

现已提出生物学标志物可作为血压正常急性PE患者危险分层的评估方法。对13项研究共1 132例急性PE患者进行的Meta分析结果表明，51%的患者脑钠肽(BNP)或N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)血含量升高，并与升高的早期院内死亡或并发症风险相关[10]。但BNP和NT-proBNP预测升高风险的阳性预测值并不高。对1 985例PE患者进行的Meta分析结果表明，心脏肌钙蛋白的升高与急性期死亡和主要不良事件风险密切相关[11]。但也有对血压正常PE患者进行的Meta分析并未证明肌钙蛋白的预测价值[12]。最近已应用于临床的高敏肌钙蛋白有可能改善其预后价值。对526例血压正常急性PE患者进行的多中心队列研究结果表明，高敏肌钙蛋白T的阴性预测值为98%[13]。心型脂肪酸结合蛋白是在心肌细胞受到损伤后迅速释放入血的小胞质蛋白，对判断非高危PE患者的预后有一定价值[14]。心脏表达的生长分化因子-15属于转化生长因子-β细胞素的家族成员，在发生压力超负荷或心肌缺血后其血含量迅速升高。生长分化因子-15对急性PE患者右室功能障碍、心肌损伤和并发症的评估均有所帮助[15]。此两种生物学标志物对评估PE的预后均有一定价值，值得进一步进行评估研究。

4急性PE综合预后评估

到目前为止，尚无一种生物学标志物或影像学方法可作为指导血液动力学稳定PE患者给予特殊治疗的依据。因此，人们的注意力转向了临床、影像学和生物学标志物相结合的综合预后评估方法。一些注册和队列研究[15，16]提示生物学标志物有增加临床预后评分和超声心动图预后价值的作用。有研究[17]表明三种评估方法的组合可得到较为满意的预后价值。目前正在进行的PE溶栓研究是一检验综合预后评估方法决定中危PE患者治疗选择的大型随机试验，该研究计划将1 000例超声心动图有右室功能障碍和肌钙蛋白阳性的血压正常急性PE患者随机分为替奈普酶溶栓组和单用肝素治疗组进行比较研究[18]。各种急性PE风险评估方法的优势和不足见表1。

5根据危险分层给予的治疗策略

鉴于高危PE患者的高病死率和高并发症风险，凡表现为持续性低血压或休克的患者均应立即给予药物或机械性治疗以开通闭塞的肺动脉[1,2,19]。对怀疑高危PE患者应立即根据体质量静脉给予普通肝素；一旦PE得到确诊应即刻给予溶栓治疗。如果有溶栓治疗禁忌证或溶栓治疗失败，可选择外科取栓术或导管再灌注治疗。大部分血压正常PE患者的初始治疗应给予低分子肝素或磺达肝癸钠。对选择性病例，例如有右室功能障碍或心肌损伤特别是同时存在急性呼吸衰竭和(或)处于死亡高风险的患者应考虑给予溶栓治疗[1]。对血压正常有右室功能障碍同时有心肌损伤证据(肌钙蛋白阳性)PE患者进行的大型多中心随机试验现已启动，该研究的目的旨在确定此类患者能否从早期溶栓治疗中获益[18]。无严重并发疾病或右室功能障碍表现的血压正常PE患者为低危组，此组患者可在门诊给予治疗[20]。虽然急性PE的病死率在过去的20年有所下降，但仍严重威胁人类的健康和生命。迅速和准确的危险分层对保证高质量的治疗最为重要。我们首先必须将患者分类为“稳定”或“不稳定”，即区分高危和非高危PE。高危PE患者应迅速给予溶栓、外科手术或介入再灌注治疗。但对中危PE患者给予除抗凝治疗之外的进一步干预能否获益尚无明确的结论。

表1　急性PE风险评估方法的优势与不足

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(收稿日期：2014-08-31)

中图分类号：R563.5

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2015)05-0099-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.05.040