急性ST段抬高型心肌梗死PCI术前应用替罗非班的的疗效及安全性

王俊乾，车京津，李连，赵伟伟(天津医科大学第二医院、天津市心血管病离子和分子机能重点实验室、 天津心脏病学研究所，天津 300211)

急性ST段抬高型心肌梗死PCI术前应用替罗非班的的疗效及安全性

王俊乾，车京津，李连，赵伟伟(天津医科大学第二医院、天津市心血管病离子和分子机能重点实验室、 天津心脏病学研究所，天津 300211)

摘要：目的 观察急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI术前应用替罗非班的效果及安全性。方法分析急性STEMI患者PCI术前应用替罗非班联合阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg(三联组)70例与术前应用阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg(双联组)70例的临床资料，比较两组术前、术后冠脉血流TIMI分级和出院前心脏左室大小及射血分数、术前冠脉血栓分级、校正的TIMI帧数及住院期间出血情况。结果两组术前基本生化指标、梗死相关动脉分布、病变支数差异均无统计学意义(P均>0.05)。三联组PCI术后TIMI 3级血流发生率及校正的TIMI帧数均高于双联组，出院前患者左心室功能左房内径、左室舒张末内径、左室射血分数与双联组比较，差异有统计学意义(P均<0.05)。三联组术前冠脉血栓负荷分级低于双联组(P<0.05)。住院期间两组出血事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 急性STEMI患者在急诊PCI术前联合应用负荷剂量和维持剂量的替罗非班治疗可以减少缺血事件，且不增加出血风险。

关键词：心肌梗死，急性ST段抬高型；经皮冠状动脉介入治疗；替罗非班；TIMI血流分级；心肌灌注

循证医学表明，经皮冠状动脉介入(PCI)治疗能有效降低ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的总体病死率。急性STEMI诊断与治疗指南[1]建议，STEMI行急诊PCI治疗术前抗血小板治疗可给予阿司匹林联合氯吡格雷或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，以增加梗死相关动脉(IRA)的开通率，改善术后“无复流”现象。对于我国人群而言，急诊PCI术前应用阿司匹林联合氯吡格雷或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的最佳应用策略尚不确定。本文对此进行了研究。

1资料与方法

1.1临床资料连续筛选2011年11月～2012年12月以急性STEMI收入我院行急诊PCI治疗的患者140例，随机分为双联抗血小板组(双联组)70例和三联抗血小板组(三联组)70例。纳入标准：①持续性胸痛>30 min；②心电图2个或2个以上相邻导联ST段抬高,肢体导联>0.1 mV，胸前导联>0.2 mV；③发病在12 h内；④年龄<75岁。排除标准：①1年内再发心肌梗死、1年内曾行PCI术或冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者；②心源性休克；③对阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班中成分过敏者；④既往有凝血功能障碍、血小板减少(血小板≤100×109/L)及贫血病史；⑤血肌酐>176.8 mol/L；⑥治疗前收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg；⑦近6个月内有重大手术或外伤史、出血性疾病史、脑血管意外史，近4周内有内脏出血或2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺；⑧高度怀疑有主动脉夹层或动脉瘤；⑨长期使用双联抗血小板药物或长期使用口服抗凝剂，如华法林等。两组患者对治疗均知情同意且临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1给药方案双联组术前均嚼服肠溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg。三联组术前均嚼服肠溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg且静脉应用替罗非班，替罗非班先以0.4 μg/(kg·min)静脉注射30 min，再以0.1 μg/(kg·min)维持静脉滴注。微量泵持续泵入 24～48 h。术后应用肠溶阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷 75 mg/d。

1.2.2冠状动脉造影、PCI评价应用美国 GE 公司生产的 INOVA2000 心血管造影机，采用Juskins法取7个体位投照进行选择性冠脉造影，由本院心内科心导管专业医师评定病变程度、PCI 术前 IRA的TIMI 血流分级和病变处狭窄程度、术后 TIMI 血流分级、心肌显色分级(MBG)及有无“无复流”现象。TIMI血流分级、血栓负荷分级的测定参照文献[2,3]；校正的TIMI血流帧数参考Gibson等[4]方法；依据van Hof 等[5]方法进行心肌显色分级。

1.2.3超声心动图检查两组于PCI术后 7 d左右采用 GE VIVID7 型超声显像仪以1.7～3.4 MHz探头行超声心动图检测。

1.2.4安全性判断严重出血并发症为符合以下任意一项者：①与术前相比，术后血红蛋白下降大于50 g /L；②颅内出血。轻度出血并发症为符合以下任意一项者：①与术前相比，术后血红蛋白下降30~50 g /L；②肉眼血尿、咯血、消化道出血、黑便。微量出血为血红蛋白下降<30 g/L。血小板减少症定义为血小板计数≤60×109/L。

2 结果

2.1两组术前血管病变情况比较两组术前TIMI血流分级、梗死相关动脉分布、血管病变比较无统计学差异(P均>0.05)。见表1。PCI术前血栓负荷级别三联组为(3.84±1.51)级，双联组为(4.57±0.94)级，术前三联组冠脉血栓负荷级别明显低于双联组(P<0.05)。

表1　两组术前血管病变情况比较(例)

2.2两组术后血管及心脏功能比较两组比较，TIMI 3级血流发生率及校正的TIMI帧数差异有统计学意义(P均<0.05)；三联组达到 MBG 3 级者明显多于双联组(P<0.05) ，出院前三联组左房内径(LAD)、左室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2、表3。

表2　两组术后 TIMI 血流分级、应用抽吸导管、

表3　术后TIMI计帧数及出院前心脏彩超结果比较±s)

2.3两组住院期间出血情况比较双联组无出血64例，微量出血6例；三联组无出血63例，微量出血7例。住院期间两组患者均未发生脑出血现象，两组出血事件发生率无统计学差异(P>0.05)。

2.4术后无复流影响因素以是否存在术后无复流为应变量，以年龄、术前血栓负荷级别、术前应用替罗非班、术前TIMI血流为自变量进行非条件逐步Logistic回归分析，显示年龄、术前应用替罗非班进入回归方程，是影响术后无复流的因素。见表4。

表4　术后无复流影响因素的Logistic回归分析

注:计数资料赋值:术前应用替罗非班以“1”表示“有”、“0”表示“无”。

3讨论

抗栓治疗在STEMI治疗中的获益已被证实，但在临床实践中还需根据患者具体情况决定抗栓治疗方案。本研究比较STEMI患者行急诊PCI治疗前替罗非班联合阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg的三联组与应用阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg的双联组的安全性及有效性，为以后的急性STEMI行急诊PCI治疗术前的用药提供进一步的参考。

近年，越来越多研究[6]发现部分冠状动脉造影达TIMI 3级血流的患者中心肌组织水平血流并未恢复，不能实现心肌组织的有效再灌注，是影响PCI近期预后和远期心源性死亡及心脏事件的独立危险因素。本研究显示，三联组在手术前后TIMI血流、PCI术后达到 MBG 3级者均明显高于双联组，三联组术后无复流的情况明显低于双联组，提示应用替罗非班可以有效预防冠脉介入术后“无复流”，改善冠状动脉微循环，增加心肌灌注，并且有助于解释三联组LVEF高于双联组的现象。同国外临床试验[7，8]结果一致，早期联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可改善IRA的TIMI 血流，明显改善再灌注治疗的效果及预后。Ben-Yehuda等[9]证实，术前早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂改善STEMI患者临床疗效的作用不仅依靠其有效的抗血小板聚集作用，同时还依靠GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂的溶栓作用。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能有效溶解约75%在高切变力诱导下形成的血小板血栓，从而明显减少PCI过程中微血栓脱落和远端栓塞的发生，显著改善临床预后。

研究证实，无复流的发生是多种因素共同作用的结果，包括远端栓塞、缺血导致冠脉微循环损伤及缺血再灌注损伤，从而导致无复流的发生[10，11]。Iwakura等的研究提示，心肌损害程度、室壁运动积分、干预前梗死相关动脉的血流分级以及缺乏梗死前心绞痛是无复流现象的独立预测因素[12]。本研究显示，年龄、术前TIMI血流、冠脉内血栓负荷是无复流的影响因素，术前应用替罗非班是无复流的保护因素。

许多研究显示，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂并不显著增加出血并发症发生率(特别是轻度出血)[13]。本研究显示，住院期间两组患者均未发生脑出血现象，两组患者出血事件发生率无差别，这提示AMI患者早期应用替罗非班的三联抗血小板行PCI治疗是安全可行的，并不增加出血的并发症。但是，此结果为可能与本研究样本量较少且随访时间较短有关。

本研究证实，对急性STEMI患者在急诊PCI术前联合应用负荷剂量和维持剂量的替罗非班治疗可以明显减少缺血事件，并不增加出血风险。但是，本研究为单中心研究，样本含量较小，本研究未能入选更多病例，也未能随访更长时间。另外，本研究未纳入年龄在75岁以上的老年人群，因而无法说明三联抗血小板治疗在老年人群中应用的安全性。

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[3] Gibson CM, Murphy SA, Morrow DA, et al. Angiographic perfusion score: an angiographic variable that integrates both epicardial and tissue level perfusion before and after facilitated percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction[J]. Am Heart J, 2004,148(2):336-340。

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(收稿日期：2014-09-01)

通信作者：车京津

中图分类号：R542.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)05-0044-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.05.017