江苏省某县级公立医院价格改革对住院费用的影响

陈天琪　黄晓光

南京医科大学医政学院，南京，210029

江苏省某县级公立医院价格改革对住院费用的影响

陈天琪黄晓光

南京医科大学医政学院，南京，210029

摘要目的：回顾性分析县级公立医院医药价格改革措施的成效与不足，为下一步全面推进县级公立医院医药价格改革提供科学依据。方法：采用随机抽样方法抽取改革前后各1年住院患者(共714例)的住院费用，运用描述性分析等方法对数据进行讨论。结果：住院总费用过快增长的势头得到控制；护理费、诊查费、治疗费与改革前相比增幅明显(增幅分别为213.86%、438.42%、54.72%)；药品费占总费用比重下降，由改革前的36.77%下降至改革后的33.34%。结论：价格改革确实能够有效控制住院总费用，并且使得体现医务人员技术与劳动价值的项目费用增加，调动了医院提高医疗服务水平的积极性，但是药品零差率政策效果不明显，需要配套措施同时进行。

关键词县级公立医院；医药价格改革；住院费用

Effects of Medical Pricing Reform in County Level Public Hospital on Hospitalization Expenses in Jiangsu

Chen Tianqi et al

DepartmentofPublicAdministration,NanjingMedicalUniversity,Nanjing, 210029

AbstractObjective: The study analyzed the achievements and problems from the reform and summed up experience with the aim of providing scientific evidence for the further reform. Methods: 714 hospitalized patients' expenses were extracted with random sample method analyze the changes in the hospitalization expenses before and after the reform. Descriptive analysis were used to make statistical analysis of the expenses. Results: The excessive growth of total hospitalization has been controlled; Nursing costs, treatment costs and hospital examining fee increased obviously compared with that of one year before the reform(growth are 213.86%，438.42%，54.72% respectively); Proportion of drug costs in all hospitalization expenses showed small declines (the proportion after the reform is 33.34%). Conclusion:Since the reform in county level public hospital, the hospitalization expenses has been controlled effectively. The expenses which realize the labor and technology value of medical personnel has risen, helping to motivate the hospital and inspiring them to improve the quality of medical services and technology. The effect of pharmaceuticals' zero marking up policy is not obvious, so the matching measures should be implemented at the same time.

Key WordsCounty Hospital; Medical Pricing Reform; Hospitalization Expense

县级公立医院在医疗卫生服务网络中有着特殊的地位，其综合改革一直是推进公立医院改革的重点任务之一。2012年6月，国务院办公厅印发了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，县级公立医院医药价格改革(以下简称“改革”)第一阶段试点工作开始展开，试点县311个；2014年，改革试点县扩大到1363个，2400多个县级公立医院逐步实施改革措施；2015年3月，李克强总理在《政府工作报告》中提出“要全面推开县级公立医院综合改革，破除医药养医机制，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡费用”。鉴于此，本研究对江苏省某县级公立医院实施医药价格改革措施前后1年的住院费用进行对比，分析改革措施的实施情况及效果，及时总结改革经验，为有效控制住院医疗费用、合理利用卫生资源提供理论基础，以期为下一步全面推开县级公立医院医药价格改革提供科学依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据资料来源于2012年2月-2013年1月(实施改革前1年，即下文“改革前”)和2013年2月-2014年1月(实施改革后1年，即下文“改革后”)江苏省某县级公立医院信息系统数据库。采取系统随机抽样法从每月的出院病人中随机抽取30人，共收集病人720例。去除资料不全者，实际用于资料分析的共有714例，有效率为99.2%。其中，改革前356例，改革后358例。调查内容以医院信息系统中住院病人费用数据为基础，参考卫计委统计年鉴，选取能反映住院费用信息的指标，如住院天数、住院总费用(包括药品费、床位费、诊查费、检查费等)进行分析。

1.2 统计学方法

运用Excel 2007进行数据录入，核对检验后将数据导入SPSS 20.0进行分析，包括对住院费用及构成情况、患者住院费用负担进行改革前后对比。

2 结果

总的来说，改革前后医疗费用控制效果良好，医疗服务价格构成得到初步调整，但药品零差率政策的实施效果暂时没有明显体现。

2.1 住院费用构成比较

为排除手术与非手术对住院费用的分布影响，对714例样本按照手术与否分层处理，非手术病例338例，手术病例376例。分别对总病例、手术病例、非手术病例进行各项费用的分类合计。

改革后，住院总费用比改革前增加了10.86%，诊查费、护理费、治疗费是增长幅度最大的3个项目，增幅分别为438.42%、213.86%和54.72%，检查费有小幅增长，其余各项基本维持在改革前同一水平。而从手术病例中发现，手术患者的住院总费用与改革前相比增加了5.45%，其中药品费和床位费有下降趋势，诊查费和护理费仍是涨幅最大的项目，治疗费和检查费次之。非手术病例中，总住院费用涨幅较大，为24.32%，其中诊查费、检查费、治疗费均增长明显，而药品费和床位费则呈小幅上升趋势。见表1。

表1　改革前后住院费用构成对比

2.2 住院费用构成比重比较

改革后，药品费用在总费用中仍占最大比重，其次为其他费用和治疗费；在总费用中占比最低的为诊查费，护理费和床位费所占比重也相对较低。所有病例药品费的比重已经从改革前的36.77%下降至33.34%，有明显下降趋势；护理费和治疗费的比重则有明显上升趋势；其余各项比重基本维持在改革前的水平。手术病例和非手术病例的住院费用构成比重变化趋势与所有病例的比重变化趋势基本相同。见表2。

表2　改革前后住院费用构成比重的变化　%

2.3 次均住院费用比较

改革后，次均住院费用与改革前相比，净增加了1043.95元，增幅为10.24%，但差别没有统计学意义(P=0.421)，说明医药价格改革后，该院次均住院费用与改革前相比基本维持在同一水平。日均住院费用及人均住院天数略有上升，增幅分别为2.47%和7.27%。见表3。

表3　改革前后次均住院费用及日均住院费用

2.4 患者住院费用负担情况比较

改革后，医院住院费用的报销比例有所上升，从改革前的40.5%上升至42.5%；患者住院次均报销费用较改革前相比增加了666.52元，涨幅达16.3%；患者住院次均自付费用与上年同期相比仅增长了5.7%，说明患者住院费用负担没用增加。见表4。

表4 改革前后患者住院费用负担

3 讨论

3.1 控制住院总费用过快上涨效果显著

该医院实施改革后，住院总费用过快上涨的趋势得到了有效控制。改革后医院次均住院费用与改革前相比有小幅增加，上涨费用主要包括诊查费、检查费、护理费、治疗费等，原因是社会人力资源成本增加，医院依据成本测算结果调整了收费，导致这些项目费用合理上涨，这与傅炽良等人的研究结论基本相同[1]。其中，手术病人与非手术病人的住院费用涨幅差异较大，主要为非手术病人的药品费和床位费涨幅较快，说明对非手术病人的费用控制情况并不理想。可能由于非手术病人的主要治疗方式为药物治疗、化疗等，更多依赖药物与化验，医药价格改革对其费用控制效果不理想。

3.2 体现医务人员劳务技术价值的部分项目费用增加

《江苏省县级公立医院综合改革试点实施意见》(苏政办发〔2012〕167号)中要求合理提高中医和诊疗费、治疗费、手术费、床位费、护理费等项目收费标准，使得医疗机构通过提供优质服务而获得合理补偿。该院在改革后，提高了能够体现医务人员技术与劳动价值的项目费用，诊查费、检查费、护理费、治疗费都比改革前有明显提高，住院费用结构得到初步调整。可以看出政策已经开始发挥引导作用并取得了一定成效，在实施改革的1年内初步实现了预期目标，达到了“总量控制，结构调整”的目的。技术劳务性费用的上涨，充分肯定了医务人员的劳务价值，同时也能推动医院及医务人员提升医疗服务水平的积极性。虽然诊查费、检查费等项目的费用已经上涨，但是因其改革前价格较低，所以即使涨幅较大，其在总费用中的占比仍较低，需要配套相关研究，进一步加强成本测算等管理手段[2]。

3.3 实施药品零差率政策成效尚未真正显现

县级公立医院医药价格改革的主要内容之一即是取消药品加成政策，破除以药补医机制。近年来国内很多对于费用的研究都显示药品费占研究对象住院费用构成比例均在30%-45%范围内，而药品费占住院费用的比例在发达国家为5-20%[3]。该院实施改革后，患者住院费用中药品费占比与改革前相比有小幅回落，但值得注意的是药品费仍占住院费用的最大比例，与其他学者的研究结果基本一致[4]。这表明该院在实施取消药品加成政策时药价改革措施执行力度尚不到位，药价虚高问题仍然存在。要想一步到位解决药价问题不切实际，而且不能只着眼于医院销售这一环节，应从药品流通体系源头开始，对生产、定价、配送等环节进行逐一突破，才能真正缓解药价虚高的现象。

3.4 检查费没有明显改变

化验费与改革前相比略有下降，检查费却小幅增长，同比增加了15.78%。江苏省物价局、省卫生厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅制定的《关于全省县级公立医院价格综合改革试点的指导意见》中明确提出“降低CT、MRI大型设备检查的指导价格，取消上浮15%的规定；降低2006年以来新增且没有调整的检验项目和设备检查价格；制定大生化等常规检验套餐价格，使检验实际价格有所下降。”该院在改革后的1年中，其住院费用中化验费的过快上涨得到了有效控制，但是检查费不减反增，发生这种现象的原因可能是患者的自我要求或者医生自我保护意识的增强，也有可能存在过度医疗的问题，此外医院在药品补偿渠道受到限制后，也可能转向依靠设备检查来进行补偿[4]。

3.5 医保政策与改革共同实施有利于政策的推进

改革后，住院费用的报销比例有所上升。《江苏省县级公立医院综合改革试点实施意见》中提出医疗保险要发挥补偿和控费作用，明确要求“患者的个人实际医疗费用负担比例控制在30%以内”。本次研究的结果显然尚未达到期望值。由于本次改革的目标是控制总量，因此住院总费用不会有明显下降，可能导致社会评价不高、群众满意度较低，从而影响政策的推广与改革的推进。若同时辅以有效的医保政策，配合改革的各项措施，将上涨的费用纳入医保报销范围，提高个人报销比例，可以缩小实际报销比例和政策范围内报销比例的差距，同时也分担医院风险，对县级公立医院的深化改革形成倒逼与促进[5]。

4 建议

4.1 建立健全医院成本核算体系，实行不同级别医院差异性价格调整策略

要进一步了解医疗服务项目的价格与成本究竟存在多少偏差，了解县级公立医院医疗服务项目的价格亏损具体表现在哪些医疗服务项目之中(目前医疗服务以按项目付费为主)，就必须建立健全医院成本核算体系。实施价格改革后，有三级县级公立医院处于亏损状态，而一些二级医院反而保持盈利状态。因此，需要物价部门与医院尽快完善医疗服务价格调整标准，调整标准和财政补助标准应根据不同级别医院情况制定差异化、符合实际情况的调整策略。同时，在按项目成本定价的基础上，可根据医务人员的技术水平拉开等级差价，建立新型的动态的医疗服务定价机制和价格管理机制，促使医疗价格体系结构优化，使得医院收费能更充分更合理地体现医务人员的技术与劳动价值，提高医务人员的工作积极性，促进医院不断改善医疗服务水平。

4.2 规范药品使用，加快药品零差率政策的推广与实施

卫生、物价等部门要督促医院及时落实药品零差率销售政策，并加强对医院的价格监管，及时受理医药价格举报和投诉，有效化解各种矛盾。同时，监管部门要加强对药品生产供应商经营行为的监督，建立对药品成本价格的检测考评机制，并将考评结果运用到药品招标价格管理中。此外，医疗服务价格调整中费用增加的部分不能全部由患者支付，政府部门也应承担责任，及时落实医院补偿政策，加大对提供基本医疗服务的财政投入，弱化销售药品对医疗机构的补偿功能，以此改变医疗服务中过分依赖药品提成收入、热衷设备检查创收的商业化经营的扭曲功能，使得医院在医药价格综合改革之后能保证业务优化运行并维持长期健康发展，不仅有利于药品零差率政策在医院的推进，也能提高社会舆论的支持度。

4.3 规范诊疗行为，有效控制医药费用

实施药品零差率政策后，为避免医院由药品补偿转向检查补偿、化验补偿，下一步应重点监管大处方、大检查现象，例如对于降低的大型设备检查项目要制定监管制度，及时纠正不规范的诊疗行为，从政策上引导医疗机构合理检查、合理治疗、合理用药。此外，也可考虑建立临床路径诊疗标准，通过规范诊疗过程、标化诊疗行为，提高卫生资源利用效率，从而改善医疗质量，提高医疗效率，最终降低医疗费用[6]。

4.4 合理制定医保政策，发挥医保在就医过程中的引导作用

医保政策的制定，对公立医院的运行和群众的就医行为起着关键作用[7]。因此，需要进一步改革与完善医保支付方式，使医保支付政策与医疗服务价格调整相衔接，充分发挥医疗保险的补偿与控费作用，通过医保资金支付等手段限制医生不合理的医疗行为，有效控制医保住院患者医疗费用的合理增长，促进医保资金的合理运用。构建医院、患者、医保三方的制约机制，减少参保人的经济负担是今后医保制度努力改革和发展的方向[8]。

4.5 政府各级部门通力合作，完善相关配套措施

药品零差率实施后，总体社会满意度一般，患者的实际住院费用没有明显减少，但是治疗费、手术费、护理费等项目收费增加，导致群众接受度与满意度不高。医改是复杂的世界性难题，仅依靠经济控制与行政手段难以有效解决群众就医问题，需要各级财政部门、物价部门、卫生主管部门等通力合作，完善相关配套措施。因此，各级价格主管部门不仅要做好本职工作，还要做好宣传和舆论引导工作，强调价格改革的重要性及必要性，争取群众和社会各界的支持和理解，营造良好的改革氛围。

参考文献

[1]傅炽良，阳建民.深圳市实施药品零加成政策对公立医院住院费用的影响[J].中国医院管理，2013，33(2):4-6.

[2]叶青跃，杨杨，程鹏飞，等.公立医院改革中存在的问题及对策[J]. 医学与社会，2014，27(12)：54-56.

[3]滕少梅.结构变动度在住院费用构成变动中的应用[J].中国病案，2014，15(7):51-53.

[4]周玉琴，邵燕华，林凯，等.公立医院改革对住院费用的影响[J].卫生经济研究，2014(9):28-30.

[5]王保真.以医保制度改革促进公立医院改革[J].中国卫生人才，2012(12):54.

[6]顾亚明，杨引，季宝轶.江苏省某医院实施临床路径管理对医疗质量与效率的影响[J]. 医学与社会，2012，25(5)：46-48.

[7]宋杨，吴华章.实行药品零差率后公立医院的补偿机制研究[J].中国医院管理，2013，33(1):10-11.

[8]梁晚福，马庆红，沙卫芹.结构变动度在医保住院患者医疗费用结构分析中的应用[J].现代医院，2010，10(5):134-136.

(收稿日期2015-05-09;编辑张晓莉)

通讯作者：黄晓光，xghuang@njmu.edu.cn。

中图分类号R197.3

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.004