基本公共卫生视角下潜江市“医卫结合”模式研究

2015-03-09付航王旭辉唐尚锋王曼丽方海清刘晗冯占春

医学与社会 2015年10期

关键词：整合

付航　王旭辉　唐尚锋　王曼丽　方海清　刘晗　冯占春

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2湖北省人文社科重点研究基地，农村健康服务研究中心，武汉，430030；3湖北省潜江市卫生和计划生育委员会，潜江，433100

基本公共卫生视角下潜江市“医卫结合”模式研究

付航1,2王旭辉1,2唐尚锋1,2王曼丽1,2方海清1,2刘晗3冯占春1,2

摘要目的：从基本公共卫生角度出发，总结和评价潜江市“医卫结合”模式的工作现状，分析存在的问题，为我国基本公共卫生服务工作的开展提供借鉴。方法：在潜江市选择3个乡镇作为样本地区，对样本地区乡镇卫生院和潜江市卫计委相关人员进行个人访谈，收集基本公共卫生服务工作报表及相关政策文件资料。对定量资料进行描述性统计分析，对定性资料进行逻辑分析。结果：“医卫结合”模式改善了健康档案的管理，提高了重点人群的管理水平，保证了签约服务的可行性，发挥了绩效考核的激励作用；问题主要体现在乡村医生缺乏培训且超编严重，居民对公共卫生服务的参与程度不高。结论：信息系统的应用是“医卫结合”模式的基础，乡村医生的数量和质量是影响“医卫结合”模式运行的重要因素，应探索以提高居民公共健康素养为导向的健康教育活动，“医卫结合”模式中的整合思想有利于改善基本公共卫生服务质量。

关键词基本公共卫生服务；基本医疗服务；整合

Evaluation on the “Combination of Basic Public Health Services and Basic Medical Services” Model in Qianjiang City from the Perspective of Basic Public Health

Fu Hang et al

SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HUST,Wuhan, 430030

AbstractObjective: From the perspective of basic public health, to conclude and evaluate the status of "Combination of Basic Public Health Services and Basic Medical Services" model, and analyze the existed problems, and provide reference for the development of basic public health services work of our country. Methods: Three towns in Qianjiang was selected as the sample areas; we conducted personal interviews to relevant persons, and collect relevant file data; we used descriptive statistical analysis for quantitative data, and logical analysis for qualitative data. Results: This model improved the level of health records and focus groups management, ensured the feasibility of contracted services, and developed the incentive function of performance evaluation. The problems mainly included that rural doctors lacked training and faced serious overstaff, and the level of residents' participation into public health services was not high. Conclusion: The application of information system is the foundation of "Combination of Basic Public Health Services and Basic Medical Services" model, which is influenced by the number and quality of rural doctors. Only we explore the health education activities oriented to improving the residents’ health literacy, can the integration thought of “Combination of Basic Public Health Services and Basic Medical Services” model help to improve the quality of basic public health services.

Key WordsBasic Public Health Services; Basic Medical Services; Integration

我国基本公共卫生服务工作在取得显著成效的同时，也存在一些问题。从政府角度来看，公共卫生资源配置失衡，缺乏有效的绩效考核和相应的补偿机制[1]，阻碍了公共卫生体系的协调运转。从基本公共卫生服务供给者角度来看，一方面，公共卫生服务体系缺乏整体协作，各个机构之间职能交叉，医疗机构与公共卫生机构之间存在严重脱节，致使公共卫生资源利用效率低下，以及临床医疗与公共卫生分离[2]；另一方面，基层公共卫生人员数量不足且素质低下，导致其难以按时保质地完成公共卫生工作[3]。从需方层面来看，居民的预防保健意识淡薄，寻求公共卫生服务的主动性较弱。湖北省潜江市针对这些普遍存在的问题进行了积极有益的探索，在2012年逐渐形成了“医卫结合”的服务模式，即基本公共卫生服务和基本医疗服务相结合的模式，这种模式以信息化建设为依托，并且通过签约服务得以进一步深化，促进了基本公共卫生服务工作在乡村两级卫生机构的开展，对我国基本公共卫生服务工作的进一步完善具有一定的借鉴意义。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

将潜江市所辖各乡镇按照经济发展水平分为好、中、差3个等级，分别选取高石碑、积玉口、周矶3个乡镇作为样本地区。依据“医卫结合”模式的实际情况，通过专家咨询设计访谈提纲，分别对3个乡镇卫生院主管公共卫生的副院长和1位公共卫生工作人员进行个人访谈，访谈内容涉及“医卫结合”模式的主要措施、实施效果，以及在提供基本公共卫生服务过程中存在的问题和障碍等。收集3个乡镇卫生院2011年-2013年的基本公共卫生服务年度工作报表、基本公共卫生服务项目管理和绩效考核方案、信息化建设和乡村医生签约服务的实施方案以及当地的工作总结和督导报告等政策文件资料。此外，课题组也对潜江市卫计委基妇科科长进行了访谈，访谈内容主要为“医卫结合”模式整体的实施背景和运行现状；同时在潜江市卫计委收集了相关的政策文件资料，以期从更为宏观的角度了解“医卫结合”模式的运行。

1.2 研究方法

对3个乡镇卫生院2011年-2013年的基本公共卫生服务工作报表数据进行整理，运用描述性统计学方法进行分析；对获取的定性访谈资料和文件资料首先进行审核归类，再按一定的逻辑关系进行分析。

2 结果

2.1 主要措施

2.1.1 信息化建设。完善的信息化平台是潜江市“医卫结合”模式实现的基础，自2009年开始实施医疗网络服务信息化建设工作以来，潜江市先后投入1240万元，开发了一系列多功能应用软件。首先，居民电子健康档案是信息化建设的核心，医生可以通过区域医疗卫生信息一体化平台，在群众自然就医的过程中建立、更新和调用其健康档案。其次，潜江市在现有信息系统的基础上开通医务通管理平台，引入3G智能手机，医生通过手机应用可以直接实时录入重点人群的随访信息，并与居民健康档案实现无缝对接。同时，潜江市也将信息系统作为补助发放的依据，各级医疗机构的医生只要提供相应的基本公共卫生服务，就能在其服务记录通过考核后获得相应补助。

2.1.2 建立“双签双考”制度。潜江市在2013年开始实施以乡村医生为签约主体，以重点人群(0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压、糖尿病和精神病患者)为服务对象的居民健康责任医生签约服务，“双签双考”作为签约服务中的制度主体，是“医卫结合”模式的具体体现，其中，“双签”即责任医生与服务对象按照省卫生厅制定的《湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册》一对一签订基本公共卫生服务和基本医疗服务协议；“双考”即由责任单位对责任医生签订的基本公共卫生服务项目实行计量考核，对基本医疗服务实行计分考核。

2.1.3 优化工作流程。“医卫结合”模式依托信息系统优化了乡镇卫生院的工作流程，具体体现为临床医生、公共卫生科室、辅助科室之间的相互协作。见图1。为了更加规范地为群众提供卫生服务，潜江市各乡镇卫生院首诊医生首先要对前来就诊的患者进行分类，然后围绕健康档案的管理对患者开展相应的公共卫生和诊疗服务；公共卫生科室负责对电子健康档案中的信息进行审核、统计和上报；辅助科室配合临床医生对患者进行体格检查等工作，同时对重点人群的相关检查项目(血常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、尿常规)实行全部免费。

图1“医卫结合”模式流程

2.2 改革成效

2.2.1 改善了健康档案的管理。随着信息系统的建立和完善，电子健康档案的建档率逐年提高。见表1。通过对潜江市卫计委基妇科科长的访谈，得知大约40%的健康档案由乡镇卫生院医生和乡村医生在日常诊疗活动中建立，接诊医生会根据现有居民健康档案做出临床诊断，同时也会检索患者健康档案的完成情况，对档案进行实时更新。目前档案的更新率已经达到了60%，真正实现了居民健康档案的动态管理，为首诊医生正确做出临床诊断提供了重要依据。

表1 样本地区基本公共卫生服务开展情况　%

2.2.2 提高了重点人群的管理水平。随着2012年“医卫结合”模式的逐渐形成，以及2013年签约服务的深化推动，针对重点人群的基本公共卫生服务工作取得了显著进展。从3个样本地区乡镇卫生院的基本公共卫生工作报表中选取儿童系统管理率、产后访视率、老年人健康管理率和高血压规范管理率分别代表向儿童、孕产妇、老年人和高血压患者提供基本公共卫生服务的情况，3个乡镇卫生院的各项指标逐年提高，2013年较2011年均增长了10%左右。见表1。

2.2.3 促进了签约服务的可行性。通过对当地签约服务文件资料的整理和归纳，发现签约服务中的“双签双考”制度将基本公共卫生服务和基本医疗服务以契约形式进行了有效整合，进一步明确了签约服务的内容。由乡镇卫生院的领导班子、公共卫生人员、临床骨干医生、辅助科室医生共同组成的公共卫生服务团队与乡村医生相互协作，共同进行基本公共卫生服务，保障了签约服务的顺利开展。乡镇卫生院责任医生包片负责制要求包片责任医生与乡村医生结成对子，负责对责任区域内的乡村医生进行日常技术指导，为签约服务提供了有力的技术支持。见图2。

图2“双签双考”制度

2.2.4 发挥了考核的激励作用。通过对各卫生院副院长的访谈以及对绩效考核资料的分析，发现信息系统进一步落实了补助的发放，“钱随事走”的发放原则激发了各级医务人员在临床服务的同时，积极主动开展基本公共卫生服务的热情。无论是乡村医生、还是乡镇卫生院临床医生接诊，在信息系统率先发现慢病患者等服务对象的服务项目未完成时，都可以对其进行服务，信息系统会自动记录本次服务，经考核后兑现补助。通过落实目标责任制，将村卫生室的绩效考核结果与包片责任医生、公共卫生服务团队绩效考核相挂钩，绩效考核结果与补助及绩效工资发放相挂钩，促使乡镇卫生院公共卫生服务团队、包片责任医生、乡村医生形成利益共同体，提高了各参与主体的责任感。

2.3 存在的问题及原因

2.3.1 乡村医生缺乏培训且超编严重。目前乡村医生作为健康签约服务的主体，缺乏规范的全科医学培训，造成乡村医生提供的基本医疗和基本公共卫生服务无法满足群众的需要。而且部分乡村医生年龄偏大，电脑及手机数据终端操作技能匮乏，导致信息系统的优势没有得到充分发挥，医疗服务能力及效率不甚理想。除此之外，乡村医生的人均收入较低，除了基本药物制度实施带来的普遍影响外，潜江市乡村医生超编现象严重也是重要原因之一。2013年潜江每千人口乡村医生数高达1.83人，远高于每千人口1.13人的全国平均水平[4]。由于一些村卫生室的合并，造成一个村卫生室的乡村医生较多，部分村卫生室多达4名，而通过实地调研发现，实际工作中并不需要这么多乡村医生。

2.3.2 居民对公共卫生服务的参与程度不高。通过对乡镇卫生院公共卫生工作人员的访谈得知，虽然“医卫结合”模式提高了居民接受卫生服务的依从性，但许多居民对公共卫生服务的参与程度仍然较低，一些居民不愿意参加健康教育和体检等活动，对预防保健的重要性认识不足，健康教育工作开展的效果仍然不够理想。随着新农合制度的实施，居民享受医疗服务越来越方便，对于上门服务抱有过高的期望，希望所有的检查项目都能免费提供。例如对高血压病人的随访，如果只是进行简单的血压测量，不能提供免费药品，很难得到高血压病人的配合，出现不配合、不理解、门难进的现象，给基本公共卫生服务工作带来不便。

3 讨论

3.1 信息系统的应用是“医卫结合”模式的基础

“医卫结合”模式的基础在于信息系统的建立和使用，信息化的发展可以降低管理成本，克服服务条件和服务人员技术水平等因素的制约，改变原有基层医疗服务模式，提高服务效率[5]。潜江市充分发挥信息系统的优势，推进“医卫结合”模式的运行，医生通过对临床服务平台和手机的应用及时为重点人群提供相应服务，并对工作情况进行完整的跟踪和统计，有助于提高对重点人群的管理水平。通过信息系统的广泛应用，要进一步明确各公共卫生工作参与主体的职责，促进公共卫生人员角色由“运动员”向“裁判员”转变，使临床医生更多地参与公共卫生工作，改善基本公共卫生服务工作的整体绩效。

3.2 乡村医生的数量和质量是影响“医卫结合”模式运行的重要因素

乡村医生是提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的主体，在整个“医卫结合”模式中具有重要作用。由于村卫生室的合并和标准化建设，出现了短期内乡村医生人数相对集中的现象。针对超编问题，卫生行政部门应积极制定退出机制，改善乡村医生的执业环境，一方面进行合理的绩效考核，另一方面对到龄乡村医生的退出标准、离岗生活补助以及从业资质等事宜进行统一规定和管理[6]。乡村医生的质量则与其接受的培训紧密相关。全科医学是沟通公共卫生和临床医学的桥梁，具有以人为本、以健康为中心、以需求为导向的特点，而规范乡村医生的全科医学培训，有利于保障广大农村居民基本医疗和公共卫生服务的公平性与可及性[7]。全科医学的培训要以满足乡村医生继续教育需求为基础，根据全科医学的学科发展和全科医学教育的发展，增加对乡村医生的家庭医疗培训教育及实践训练，同时还应包括信息系统和卫生法律法规等方面的继续教育[8]，使其具备相应的技术、能力和素质，进一步改善签约服务的质量。

3.3 应探索以提高居民公共健康素养为导向的健康教育活动

目前我国居民对公共卫生服务的参与程度不高，表明其公共健康素养较低。如何提高居民的公共健康素养，即增强居民在接受服务时的自主权和选择权，提高居民对基本公共卫生服务的认可和参与程度，对基本公共卫生服务工作的开展至关重要[9]。健康教育工作是目前提高居民公共健康素养的主要途径，但由于健康教育工作对健康改善的影响较为间接，并且需要较长时间才能显现，所以其产出绩效与群众认可度都相对较低[10]。通过对“医卫结合”模式的探讨，可以考虑将健康教育工作融入临床诊疗的过程中去，通过规范的工作流程，直接向患者提供健康教育服务，也可以探索以“健康服务包”的方式向患者赠送例如控油壶、限盐勺等物品来开展健康教育活动，同时要加强对公共卫生知识和政策的宣传力度，提高健康教育的实际效果。

3.4 “医卫结合”模式中的整合思想有利于改善基本公共卫生服务质量

潜江市在提供基本公共卫生服务的过程中，以明确的责任分工为前提，整合了基本公共卫生和基本医疗的设备和人力资源，通过“医卫结合”的模式将部分基本公共卫生服务项目分担至临床一线，在一定程度上缓解了公共卫生人员的工作压力，促进了基本公共卫生服务的开展。这种“医卫结合”的服务模式以实现公众健康价值的最大化为目标，本质上是对卫生资源的整合。整合不是目的，而是一种能达到最佳系统性能和质量产出的手段[11]，体现了公共卫生和临床医学相结合的思想[12]，不仅有利于改变长期以来“重医轻防”的观念和现象，更有利于降低服务成本，提高工作效率，促进基本公共卫生服务质量的持续改善。

参考文献

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