武汉市某三甲医院IgA肾病肾穿刺活检患者临床路径实施效果评价

2015-03-09彭清泉徐钢张春秀方鹏骞

医学与社会 2015年10期

关键词：三甲医院临床路径

彭清泉徐钢　张春秀　方鹏骞

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉，430030

武汉市某三甲医院IgA肾病肾穿刺活检患者临床路径实施效果评价

彭清泉1，2徐钢2张春秀2方鹏骞1

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉，430030

摘要目的:评价武汉市某三甲医院IgA肾病患者实施临床路径管理后的效果。方法：选取2010-2013年共415例患者的住院数据，采用历史对照法分析临床路径实施前后年均住院次数、年均住院天数、年均住院费用以及治疗效果等指标。结果:实施临床路径后，患者年均住院次数及年均住院天数均出现明显下降，年均住院费用出现下降，但差异不具有显著性(P>0.05)；费用结构上，患者的药费、诊疗费以及其他费用出现不同程度下降，差异均不具有统计学意义(P>0.05)；化验费和检查费出现不同程度增加，其中检查费增加具有统计学意义(P<0.05)；实验组患者各项检查生化指标较对照组均有小幅度改善，但差异均不具有统计学意义(P>0.05)。结论:该院IgA肾病肾穿刺活检患者实施临床路径能减少年均住院次数，缩短年均住院天数，有助于降低年均住院费用。但临床路径实施对降低患者检查费、化验费以及提高疗效的结论还有待于相关研究进一步探讨。

关键词临床路径；IgA肾病；三甲医院

Effect of Clinical Pathway with IgA Nephropathy after Renal Biopsy in a Grade A Hospital in Wuhan

Peng Qingquan et al

SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HUST,Wuhan, 430030

AbstractObjective: This study evaluates the effect of entering clinical pathway of patients with IgA osteopathy after renal biopsy to provide the relevant reference. Methods: Analyzing 415 patients with IgA nephropathy during 2010-2013, using historical comparison to explain times, days, costs as well as treatment effect before and after entering the clinical pathway. Results: After entering clinical pathway, times and days in hospital have declined dramatically. Although the costs have descended, there is no difference between the data before(P>0.05). According to statistical analysis, the medical costs, treatment costs and other costs have declined, but it makes little statistical significance(P>0.05). The laboratory costs and checking costs increased, and only checking cost plays an important role in the data comparison(P<0.05). All the biochemical indicator declined a little, but it doesn't make sense(P>0.05). Conclusion:Times, days and costs have declined apparently among patients with IgA nephropathy after renal biopsy who haven't entered the clinical pathway. But we need more data to testify whether laboratory or checking costs have declined, whether treatment effect would have been better after entering clinical pathway.

Key WordsClinical Pathway; IgA Nephropathy; Grade A Hospital

临床路径(Clinical Pathway，CP)是指由医疗机构的一组专业医疗技术人员(包括医师、护士和其他辅助人员)对特定的诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以避免重复或延迟以及资源的浪费，从而提升医疗质量[1]。国家卫生部于2009年制定下发了22个专业112个病种的临床路径后，在全国范围内便开始临床路径的探索与实践，近几年取得了相应的理论和实践成果[2]。本研究调查了武汉市一所大型三甲医院肾病内科，该科室从2012年起，对IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN是全球最常见的原发性肾小球疾病)患者穿刺活检进行临床路径管理。本文选取了临床路径实施前后相关数据进行分析和评价，旨在为临床路径的管理和开展提供相关决策依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用历史对照法，根据该院实施的IgA肾病患者穿刺活检的临床路径标准，选择2010-2011年在该院住院治疗且第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿或者蛋白尿，肾穿刺活检术后病理诊断为IgA肾病的患者作为临床路径实施前的研究样本；选择2012-2013年的相同病种且纳入该院该病种临床路径管理的患者作为实施后的研究样本。对照组298例，其中男135例，女163例，平均年龄为45.8岁。观察组317例，男148例，女169例，平均年龄为47.3岁，男女比例接近1:1。

1.2 诊断标准

根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》和《原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断。①起病缓慢，病程迁延，患病时间超过3个月，部分患者急性起病，病程较短；②血尿以畸形红细胞尿为主，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血压和肾功能减退；③肾活检病理诊断为IgA肾病；④排除继发性因素。

1.3 路径组纳入标准

①第一诊断符合慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿，病理诊断为IgA肾病(ICD-10：N02.801)疾病编码；②当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径；③标准住院日为10-14天。

1.4 路径组排除标准

①出现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理；②新出现其他系统合并症，需要住院治疗；③出现治疗相关的并发症，或肾穿刺并发症，需要住院期间处理；④虽然病理诊断是IgA肾病，但临床诊断不是慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿或者蛋白尿的患者，不进入本临床路径。

1.5 统计学方法

采用描述性分析法对临床路径实施前后，IgA肾病穿刺活检患者的平均住院费用、平均住院日、费用结构、治疗效果等指标进行分析。采用SPSS13.0对收集的数据进行处理，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者年均住院天数及年均住院费用情况

实验组患者年均住院次数及年均住院天数出现明显下降，环比降速分别为23.08%和19.31%，差异具有统计学意义(P<0.05)。而患者的年均住院费用尽管出现下降，但降幅仅为4.0%，差异没有显著性(P>0.05)。见表1。

表1　年均住院天数及年均住院费用情况

2.2 两组患者住院费用结构变化情况

实验组患者的药费、诊疗费以及其他费用出现不同程度下降，药费降幅最大，为15.8%，但差异均不具有统计学意义(P>0.05)；而化验费和检查费则出现不同程度增加，且检查费变化幅度为16.8%，是所有费用类别中变化最大的，其中仅检查费的变化在临床路径实施前后具有统计学意义(P<0.05)。从各费用的占比来看，药费在各费用占比中最大，但临床路径实施后，出现较为明显的下降；同样出现下降趋势的还有诊疗费占比和其它费用的占比，但降幅均较小。而化验费和检查费的占比在临床路径实现后均呈现明显增长，超过了20%。见表2。

表2　费用结构变化情况

2.3 两组患者治疗效果变化情况

血压、血白蛋白、血肌酐、eGFR、24小时尿蛋白定量和C反应蛋白等指标是临床上衡量IgA肾病患者治疗效果的重要生化指标。通过比较对照组及实验组患者在治疗后的上述指标值，可以看出实施临床路径的患者各项指标值相较于对照组患者具有小幅度改善，但是改善结果的差异均不具有统计学意义。见表3。

表3　治疗效果变化情况

3 讨论

3.1 临床路径对年均住院天数的影响

年均住院天数不仅是反映患者住院时间长短的指标，也是反映医院医疗服务效率和医疗服务质量的重要指标之一[3]。国内相关研究表明，临床路径的实施能够在保障患者医疗质量的前提下，缩短住院时间，从而能提高医院病床使用效率，降低医院运行成本，减轻患者经济负担[4-6]。本研究显示，该院对IgA肾病肾活检穿刺的患者实施临床路径管理后，患者的年均住院次数和年均住院天数均出现明显下降，差异具有统计学意义。进入临床路径之前，患者需要经历肾穿前、后各项指标检查、确定肾穿等待时间、确认下一步诊疗方案等问题，增加了患者的住院天数和肾穿前后的住院天数，导致患者总住院天数和次数增加。与传统的诊疗过程不同，临床路径规范了诊疗流程，规范了医师的诊疗手段和检查项目，优化了诊疗护理过程，从而使得住院过程实现了规范化、流程化、标准化。这说明临床路径的实施一方面缩短了患者的院内等候时间，另一方面提升了医院的医疗服务效率和质量。

3.2 临床路径对年均住院费用及费用结构的影响

国内其他研究显示，临床路径实施能够促使医疗机构做到合理治疗与合理用药，在保证医疗质量的情况下降低医疗费用[7]。从本研究结果看，患者的年均住院费用绝对值确实降低了，但从统计学检验结果上来看，这一差异尚不具有显著性。本研究结果表明临床路径的实施能减少IgA肾病患者的药费、治疗费和其他费用，但差异尚不具有显著性差异；相反，检查费和化验费出现了增长，且检查费的增长具有显著性。化验费和检查费出现不同程度增长的原因可能为：①进入路径后必须按照路径的规范化流程进行各项指标的检查和化验，无法避免会增加部分患者的检查费和化验费；②临床路径在该院实施的时间较短，发展尚不成熟。本次调查的路径组样本量较少，可能需要长时间更大量的样本量进行验证，具体的原因还需要进一步探讨；③患者主观方面对路径管理的不熟悉和排斥反应，要求增加住院天数和检查项目，以及增加对药品的需求等，导致相关费用有所增长[8]；④从患者入院到进入临床路径的整个过程中，离不开临床医技科室之间的支持合作。临床科室、功能检查科室应加强合作，改变原有的工作模式，采取与临床路径相应的配套措施，实现对现有医疗资源的最大利用，提高医疗服务效率。医务人员需明确自身在路径中的角色，承担各自的责任，协调并衔接好各种工作，确保检査、化验、手术等按临床路径规定的时间顺序完成，节省相关费用。

3.3 临床路径实施对IgA肾病行穿刺活检患者治疗效果的影响

通过两组患者的治疗效果发现，实施临床路径前后的治疗效果尚无明显改善，原因可能有以下两个方面：①大部分IgA肾病患者并非单病种患者，其治疗实施方案因人而异，无法在治疗效果上产生明显差异；②多数IgA肾病患者仅有一次住院经历，无法排除偶然性，治疗效果是否会因住院次数增加而产生统计学效应，还有待进一步观察和研究；③《临床路径管理指导原则(试行)》仅对临床路径实施效果的评价给予方向性的指导，目前我国尚未形成统一、可行的临床路径实施效果评价体系[9]。临床路径作为一种医院质量管理方法，其实施效果应从卫生经济、医疗质量、治疗效果、社会效益等多个维度进行评价，应采用定性与定量相结合的方式，综合权衡各个维度指标，确立合理的评价体系，为医疗机构纵横向比较提供借鉴。

参考文献

[1]王苗，王志伟．国内外临床路径实施效果评价方法的研究分析[J].中国卫生质量管理，2014，21(6):47-50.

[2]曾勇，王跃建，章成国，等.我院临床路径实施效果的评价与分析[J].中国医院管理，2013，33(11):27-28.

[3] 许严伟，王英，苗润宏，等.某医院实施临床路径效果分析与评价[J].中国卫生质量管理，2012，19(5):24-27.

[4]张艳芳，刘忠和，熊小平，等.临床路径单病种定额支付方式对医疗费用的影响[J].中国病案，2013，14(1):43-45.

[5] 张蕾，刘旭生.慢性肾脏病3-5期中西医结合临川路径效果分析[J].实用医学杂志，2012，28(6)：905-907.

[6] 张燕，贺晓红，陈丽，等.1200例产妇产科临床路径效果分析[J].医学与社会，2012，25(6)：36-38.

[7] 王兆英.卵巢良性肿瘤手术治疗实施临床路径效果评价[J].中国社区医师，2012，14(18)：61-62.

[8]陈炜，季国忠，浦福兴，等.临床路径对某医院5个病种住院天数和住院费用的影响分析[J].中国病案，2013，14(7)：23-25.

[9]聂娇. ABO血型不合溶血病的临床路径实施效果评价研究——以J医院为例[D].杭州师范大学，2013.

(收稿日期2015-04-28;编辑柴慎华)

通讯作者：方鹏骞，pfang@mails.tjmu.edu.cn。