公立医院管理体制改革模式比较

赵云

右江民族医学院公共卫生与管理学院，百色，533000

·医院管理·

公立医院管理体制改革模式比较

赵云

右江民族医学院公共卫生与管理学院，百色，533000

摘要管理体制是公立医院综合改革的关键点，本文从形势判断、基本假设和制度安排3个角度比较公立医院管理体制的分立型改革模式与融合型改革模式的差异和优劣。通过对比得出分立型改革模式更适合我国公立医院管理体制改革。

关键词公立医院；管理体制；分立型改革模式；融合型改革模式

Comparison of Public Hospital Management System Reform Modes

Zhao Yun

PublichealthandManagementInstitute,YoujiangMedicalUniversityforNationalities,Baise, 533000

AbstractManagement system is the key-point of public hospital comprehensive reform. From the situation judgment, the basic assumptions and institutional arrangements,we comparedthe difference and advantages between integration model and discrete model of public hospital management system reform. Through the comparison，we put forward the final conclusion: we should select discrete-model mode to promote public hospital management system reform.

Key WordsPublic Hospital；Management System；Integration Model；Discrete Model

依据政事关系和管办关系，公立医院管理体制改革可以分为：分立型改革模式和融合型改革模式。分立型改革模式，是以政事分开和管办分开为原则，“重构”政府与公立医院的权责利关系；融合型改革模式，是以政事合一和管办合一为原则，“优化”政府与公立医院的权责利关系。分立型改革模式与融合型改革模式，在形势判断、基本假设、制度安排上截然相反。选择合适的改革模式是我国公立医院体制改革的关键。

1 形势判断

形势判断决定改革模式的选择，分立型改革模式以医疗服务供需矛盾为基本判断；融合型改革模式以医疗服务供求矛盾为基本判断。见表1。

表1 卫生事业发展主要矛盾与公立医院管理体制改革模式

1.1 形势判断相反

无论是分立型改革模式还是融合型改革模式，都是建立在我国卫生事业发展主要矛盾的基础上。我国卫生事业发展的主要矛盾，是人民群众日益增长的多层次、多样化的医疗卫生服务需求与相对落后的医疗卫生服务供给能力间的矛盾[1]。我国卫生事业发展的主要矛盾体现为2种形式：①医疗服务的供需矛盾。所谓“供”是指医疗服务的供给，包括医疗服务的数量、质量和结构；所谓“需”是指医疗服务需要(生理)和医疗服务需求(心理)的合体。医疗服务的供需矛盾是医疗服务能力较低的状态，即医疗服务数量不足导致群众“看不了病”、医疗服务质量不高导致群众“看不好病”、医疗服务结构不全导致群众“看不到病”。医疗服务的供需矛盾必然导致群众陷入“看病难”的困境。②医疗服务的供求矛盾。所谓“供”是指医院的医疗价格水平，所谓“求”是指患者的医疗支付能力。医疗服务的供求矛盾是医疗服务价格虚高的状态，即患者的支付能力难以承受医院的价格水平因而导致“看不起病”。医疗服务的供求矛盾必然导致群众陷入“看病贵”的困境。

卫生事业发展的主要矛盾，决定了发展卫生事业的2大中心任务，控制医疗服务价格和扩大医疗服务供给。改革开放初期，发展卫生事业的中心任务当然是提高医疗服务能力，以解决群众的“看病难”问题；现今，发展卫生事业的中心任务转变为控制医疗服务价格，以解决群众的“看病贵”问题。我国卫生事业发展的主要矛盾未变，但是人们对主要矛盾和中心任务的认知存在分歧。“政府主导派”认为医疗服务供求矛盾是卫生事业发展的主要矛盾，“看病贵”是当前卫生事业发展的主要问题，控制医疗服务价格是卫生事业发展的中心任务，所以推崇融合型改革模式；“市场主导派”认为医疗服务供需矛盾是主要矛盾，“看病难”是卫生事业发展的主要问题，提升医疗服务能力是卫生事业发展的中心任务，所以推崇分立型改革模式[2-3]。由于对主要矛盾和中心任务的认识存在分歧，我国公立医院管理体制改革陷入摇摆状态。

1.2 形势判断比较

本文认为供需矛盾是我国卫生事业发展的主要矛盾。一方面，随着我国人口结构老龄化、疾病类型复杂化和人民群众对医疗服务需要的不断“扩大”，医疗卫生服务需要“转化”为医疗卫生服务需求；另一方面，我国卫生事业发展面临体制性障碍和机制性矛盾，例如政府对公立医院的行政管制、公立医院对医疗市场的垄断格局、民办医院在医疗市场的配角地位，严重制约了医疗卫生资源增量的扩大、抑制了卫生资源存量的盘活、阻碍了卫生资源总量的整合。医疗服务供求矛盾实际上是供需矛盾的必然结果，医疗服务供不应求必然导致医疗服务价格上涨。公立医院管理体制改革“必须”以提升医疗服务能力为中心任务，而不是以控制医疗服务价格为中心任务。从职能分工看，提升医疗服务能力是公立医院的主要职能，控制医疗服务价格是医疗保险的主要职能，所以公立医院管理体制改革“应该”以扩大医疗服务供给为中心任务，而不是以控制医疗服务价格为中心任务；从效果看，与其监管控制医疗服务价格不如从筹资角度分担医疗服务价格，前者有利于维护公益性但不利于调动积极性，而后者既有利于维护公益性又有利于调动积极性。因此，公立医院管理体制改革应以提升医疗服务能力为中心任务，而不是以控制医疗服务价格为中心任务。

2 基本假设

2.1 基本假设相反

分立型改革模式的基本假设，是医疗卫生领域的政府失灵，融合型改革模式的基本假设，是医疗卫生领域的市场失灵。①市场失灵，主要指医疗服务的不公平分配，主要体现为医疗服务价格虚高，支付能力较高的阶层能够充分享受医疗服务，而支付能力较低的阶层难以享受医疗服务。医疗服务价格虚高是由3个因素导致的，医疗服务供方的趋利性，医疗服务供方天生具有抬高服务价格的冲动；医疗服务供求双方信息不对称，该特点为供方抬高医疗服务价格创造了条件；医疗服务需求的刚性化，该特点为供方抬高医疗服务价格提供了机会。按照亚当·斯密的经济学理论，市场经济是一个“主观为自己、客观为他人”的体制机制，可以实现“利己”和“利他”的有机统一[4]。但是，在医疗服务的特殊性影响下，医疗服务供方“主观为自己”的行为难以转化为“客观为他人”的效果，从而产生医疗服务领域的市场失灵。②政府失灵，主要指政府举办体制下医疗服务的低效率供给。医疗服务的低效率供给，主要体现为医疗服务数量不够、服务质量不高、服务结构不全，以至广大群众的医疗需要难以获得充分满足。医疗服务的低效率供给是由政府举办医疗服务体制的3个缺陷导致的，“养人办事”机制、“大锅饭”分配制度、“行政管制”制度。这3大体制缺陷，决定了政府管理公立医院的制度安排或沦落为“弱”激励约束机制(如果推诿病人)，或为“反”激励约束机制(如诱导需求)，难以保证公立医院提供符合社会需求的医疗卫生服务。见表2。

表2 医疗服务市场(政府)失灵与公立医院管理体制改革模式

2.2 基本假设比较

卫生行政部门和政府主导派以医疗卫生领域市场失灵为由，推动公立医院的“绩效型行政化改革”，融合型管制体制是公立医院的绩效型行政化改革的重要内容；社会保障部门和市场主导派以医疗卫生领域政府失灵为由，推动公立医院的“治理型市场化改革”，分立型管制体制是公立医院治理型市场化改革的重要内容[5-6]。我国医疗卫生领域的问题，不是单纯由市场机制的缺陷造成的，也不是单纯地由计划体制的缺陷造成的，而是由市场机制和计划体制的缺陷叠加造成的。缺陷叠加并不意味着政府和市场的双重失灵，而是分成2种情况，“市场失灵和政府失责”和“政府失灵和市场失效”。“市场失灵和政府失责”实际上是鼓吹医疗卫生领域的市场失灵论，并主张以计划体制替代市场机制，其判断必然导出融合型改革模式[7]。“政府失灵和市场失效”的基本假设中，政府失灵是基本论断的核心，市场失效形式上看是指市场机制由于受到计划体制的阻滞而难以发挥资源配置的作用，实际上是在提出解决政府失灵和市场失效的对策。解决市场失效的对策是将“没治理的市场机制”转变为“有治理的市场机制”，解决政府失灵的对策是以“有治理的市场机制”替代“缺乏活力的计划体制”，其判断必然导出分立型改革模式。

2.3 基本假设认识

对于医疗卫生领域的市场失灵和政府失灵，本文有2点基本认识。①判断缺乏现实意义。市场失灵和政府失灵只是一种理论假设，难以成为事实状态，所以只能作为制度安排的理论支撑，而不能作为解决困境的现实依据。②判断的关键是配套制度。计划体制和市场机制的优劣不能依据功能优势做出判断，计划体制的功能优势在于医疗公平，市场机制的功能优势在于医疗效率，而医疗公平与医疗效率之间没有优劣之分。市场机制和计划体制只能依据配套制度的效果予以判断。

市场机制在提升医疗效率上具有优势，但是在促进医疗公平上存在缺陷，所以市场机制必须搭配一个治理机制，以便在发挥市场机制的功能优势同时矫正市场机制的功能缺陷。计划体制在促进医疗公平上具有优势，但是在提升医疗效率上存在缺陷，所以计划机制必须搭配一个绩效制度，以便在发挥计划体制的功能优势同时矫正计划体制的功能缺陷。无论从公共管理学角度看，还是从公共经济学角度看，市场机制与治理机制兼容，而计划体制与绩效制度矛盾，所以本文推荐医疗服务的市场机制，主张公立医院管理体制的分立型改革模式[8-9]。

3 制度安排

3.1 制度安排相反

分立型改革模式，是以平衡积极性与公益性为主要目标、以“放而不乱”为思维逻辑、以下放管理权和上收监督权为制度安排的体制重构过程；融合型改革模式，是以平衡公益性与积极性为主要目标、以“收而不死”为思维逻辑、以强化行政管制和引入绩效管理为制度安排的体制优化过程。这2种改革模式在主要目标、思维逻辑和制度安排上完全相反。

3.2 制度安排比较

公立医院管理体制的分立型改革模式和融合型改革模式的优劣可以从2个实践标准予以评判，一是公平与效率的均衡，二是“看病难”与“看病贵”并治。

融合型改革模式本质上是行政管制中镶入绩效管理的制度安排，前者以维护公立医院公益性为目标，后者以调动医务人员积极性为目的，所以融合型改革模式的制度设计理念是合理的。但是，由于行政管制和绩效管理在功能上冲突，而且行政管制的力量远远大于绩效管理的力量，所以融合型改革模式，尽管有利于维护医疗公平，但不利于提升医疗效率。财政养医体制与绩效工资制的组合、收支两条线与绩效工资制的组合和定岗定编定工资标准与绩效工资分配制度的组合是行政管制和绩效管理功能冲突的典型代表。融合型改革模式的结果，从价值上看必然是“公平有余、效率不足”，从效果上看必然是“刚脱看病贵、又陷看病难”。融合型改革模式的困境，不仅可以从计划经济时代我国公立医院体制机制中得出结论，也可以从公共集成体制下英国公立医院体制机制中得出结论[10]。

分立型改革模式本质上是市场机制中注入监管机制的制度安排。从管理学上讲，一个制度组合合理与否，关键看各制度在功能上是否协同和互补、性质上是否相互兼容。首先，市场机制与监管机制在功能上协同互补，即配套制度可以发挥主导制度的优势，弥补主导制度的缺陷。监管机制的核心是管理权的下放和监督权的上收。管理权的下放可以发挥市场机制在提升医疗效率方面的优势，监督权的上收可以弥补市场机制在维护医疗公平方面的缺陷。其次，市场机制和监管机制在性质上是兼容的，监管体制本质上是一种行政管制。由于市场机制与监管机制相互兼容，所以分立型改革模式，从价值上看必然是“效率与公平均衡”，从效果上看必然“看病难和看病贵并治”。关于分立型改革模式的困境，可以从台湾公立医院体制机制改革模式中得出结论，台湾公立医院体制机制历经了“管制+绩效”模式向“放权+治理”模式的转变；也可以从英国公立医院体制机制转换中得出结论，英国公立医院体制机制历经了“公共集成模式”向“公共契约模式”的转变[10]。

4 结论

公立医院管理体制的分立型改革模式的基本逻辑，是以供需矛盾为形势、以政府失灵为假设、以下放管理权为关键、以上收监督权为保障、以“放而不乱”为逻辑、以“利义均衡”为目标的制度变革过程。公立医院管理体制的融合型改革模式的基本逻辑，是以供求矛盾为形势、以市场失灵为假设、以强化行政管制为关键、以引入绩效管理为保障、以“收而不死”为逻辑、以“义利兼得”为目标的制度优化过程。本文认为分立型改革模式更适宜推动我国公立医院管理体制改革。

4.1 分立型改革模式是一种兼容协同的制度组合

融合型改革模式主要由行政管制和绩效管理组合而成，然而行政管制与绩效管理的制度组合难以实现改革者的预期目标，因为行政管制的母体是计划体制，而绩效管理的母体是市场机制，两者无论在价值取向还是在制度安排均难以兼容。相反，分立型改革模式主要由法人主体和治理机制组合而成，以放权让利为核心的法人主体，以调动医务人员积极性为宗旨，以选择机制、竞争机制和监管机制为内容的治理机制，以维护公立医院公益性为宗旨。由于法人主体的母体是市场机制，治理机制的母体也是市场机制，而且治理机制不仅可以发挥市场机制在提升医疗效率方面的优势，还可以弥补市场机制在维护医疗公平方面的缺陷，所以法人主体和治理机制组合而成的公立医院“法人治理机制”可以实现积极性和公益性的均衡，进而可以实现“看病难和看病贵并治”。

4.2 分立型改革模式是一种因势利导的改革模式

从根本意义上讲，任何医疗机构和任何医务人员，均为追求自身利益最大化的“理性人”。对理性人趋利性的认识和处理是公立医院管理体制融合型改革模式和分立型改革模式的“分水岭”。融合型改革模式认为理性人的趋利本性是公立医院“做坏事”的根源，所以力图通过各种意识形态否认公立医院的理性人本质(如市场失灵)和趋利动机(如收支管制)，通过各种制度安排抑制公立医院的逐利行为(如价格管制)。分立型改革模式认为理性人的趋利本性不仅是公立医院“做坏事”的原因，也是公立医院“做好事”的动力，所以在意识形态上承认公立医院的理性人本质(如政府失灵)，并通过放权让利的制度安排发挥公立医院趋利动机的正面效果，通过治理机制的制度安排防范公立医院趋利动机的负面效果。由于是建立在“人性”的准确定位和因势利导上，公立医院分立型改革模式当然更为合理。

4.3 分立型改革模式符合我国公立医院改革精神

2014年3月26日国家5部委联合出台的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》(国卫体改发〔2014〕12号)指出：“按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的要求，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持公立医院公益性质”。“政事分开”的本质是要求政府放松对公立医院的行政管制，“管办分开”的本质是要求政府强化对公立医院的依法监管。公立医院管理体制的融合型改革模式并不符合公立医院改革的根本要求，而公立医院管理体制的分立型改革模式符合公立医院改革的根本要求。2013年11月党的十八届三中全会及其《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出“全面深化改革的核心问题是处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”。在医疗卫生领域，“市场决定资源配置”是要求政府对公立医院放松管制，“更好发挥政府作用”实际上是要求政府对公立医院加强监督。显然，公立医院管理体制的分立型改革模式更符合十八届三中全会精神。见表3。

表3 公立医院管理体制改革模式比较

参考文献

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(收稿日期2015-03-20;编辑易莉萍)

基金项目：教育部人文社会科学研究项目“公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配性研究”，编号为13YJCZH271；国家自然科学基金项目“基层医疗体制机制与医疗保险付费方式的适配性研究”，编号为71463060。

中图分类号R197.1

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.001