脊髓型颈椎病治疗前后的神经功能恢复情况及影像学评价

姚若愚,莫　文,万宏波

(上海中医药大学附属龙华医院骨伤科，上海 200032)

脊髓型颈椎病治疗前后的神经功能恢复情况及影像学评价

姚若愚,莫文,万宏波※

(上海中医药大学附属龙华医院骨伤科，上海 200032)

摘要：目的探讨中药对脊髓型颈椎病神经功能康复的治疗效果，并应用影像学检查进行量化评价。方法将2013年6月至2014年6月上海中医药大学附属龙华医院80例脊髓型颈椎病患者根据随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。观察组采用中药联合治疗，选择选择益气化瘀补肾方(炙黄芪15 g、潞党参12 g、紫丹参9 g、大川芎9 g、参三七15 g、补骨脂15 g、肉苁蓉15 g、鹿角片15 g)加减。对照组采用采用美洛昔康7.5 mg口服，每日1次+甲钴胺5 mg 口服，每日3次，疗程8周。观察并比较两组治疗前、治疗4周及治疗8周日本骨科学会(JOA)评分、40分评分及表观弥散系数(ADC)值的差异。结果两组治疗前、治疗4周、治疗8周JOA评分[观察组：(10.7±2.6)分、(12.3±3.1)分、(12.1±3.3)分；对照组：(10.8±2.8)分、(15.1±1.8)分、(12.9±2.7)分]均呈上升趋势，观察组上升速度更快，两组在组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前、治疗4周、治疗8周40分评分[观察组：(31±4)分、(34±4)分、(37±3)分；对照组：(32±5)分、(33±5)分、(34±4)分]均呈上升趋势，观察组上升速度更快，两组在组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组ADC值显著高于对照组[(1.58±0.23) mm2/s比(1.32±0.23) mm2/s]，均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。结论中药对脊髓型颈椎病神经功能的康复疗效明确，影像学检查可以客观地反映其改善情况。

关键词：颈椎病；脊髓型；益气化瘀补肾方；磁共振成像

颈椎病是临床常见病，病理基础包括椎间盘变性突出、后纵韧带肥厚、黄韧带肥厚、颈椎骨质增生等，上述因素导致椎管及椎间孔狭窄，神经根或脊髓受压，引起相应的临床症状。在所有颈椎病分型中，脊髓型颈椎病占5%～10%，典型的临床表现包括步态不稳、感觉功能异常、肢体麻木、颈肩部疼痛，病情多呈进行性加重[1]。由于其起病隐匿，确诊时多处于疾病的中晚期，临床症状显著，对患者生活质量影响大。因此早期的准确诊断和及时治疗对改善脊髓型颈椎病患者的生活质量具有很大的意义。虽然有学者认为手术治疗是脊髓型颈椎病最佳的治疗方法，但也有研究指出，手术治疗仅为药物治疗效果不佳的治疗选择[2]。但单纯西药治疗仅能部分缓解脊髓型颈椎病临床症状，难以达到治本的效果。中医药治疗强调辨证施治、标本兼治的原则，可以达到常规西药治疗不能达到的效果。影像学检查可以从形态学角度观察病变的特征，磁共振是目前唯一可以直接显示脊髓的影像学检查方法，能够直接显示脊髓损伤的部位和形态，通过扩散加权成像还可以显示病变内水分子扩散受限的程度，从功能学角度客观的评价。本研究通过对照研究，探讨了中药治疗脊髓型颈椎病对其神经功能康复的效果，并应用影像学检查对其进行量化的客观评价，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年6月至2014年6月上海中医药大学附属龙华医院诊治的脊髓型颈椎病患者80例为研究对象，包括颈肩部疼痛僵硬36例，肢体麻木33例，步态不稳29例，肌力降低28例、双手无法从事精细性动作16例，感觉障碍24例，肌张力增强及腱反射亢进22例，巴氏征阳性36例。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各40例。观察组男25例、女15例；年龄32～72岁，平均(55±6)岁。对照组男23例、女17例；年龄30～71岁，平均(57±4)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：①根据临床表现及影像学检查确诊，符合脊髓型颈椎病诊断标准[3]；②临床表现为步态不稳、肌力肌张力异常、肢体麻木、颈肩部疼痛，影像学检查显示硬膜囊或脊髓受压；③伴或不伴有椎管狭窄；④初次就诊，无手术及药物治疗史；⑤自愿接受颈椎MRI平扫及扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)检查；⑥临床资料完整。排除标准：①排除恶性肿瘤；②颈椎先天畸形；③急性感染性疾病；④脊髓损伤、蛛网膜炎、多发性硬化及椎管内肿瘤；⑤肝肾功能不全；⑥代谢性疾患；⑦颅内神经功能障碍性病变；⑧精神系统疾患；⑨酗酒及药物依赖者。本研究经医院伦理委员会批准，向患者介绍研究目的及方法，并均签署知情同意书。

1.3治疗方法观察组采用中药联合治疗，选择益气化瘀补肾方(炙黄芪15 g、潞党参12 g、紫丹参9 g、大川芎9 g、参三七15 g、补骨脂15 g、肉苁蓉15 g、鹿角片15 g)+麝香保心丸+颈复康颗粒，根据患者不同辨证情况对药物进行加减。其中四肢肿胀、下肢萎软步态不稳、四肢麻木者分别加入葶苈子15 g、汉防己15 g、炒白术9 g；软柴胡9 g、炒白芍15 g；全蝎2 g、蜈蚣2 g、鸡血藤30 g，疗程8周。对照组采用西药治疗,采用美洛昔康(莫比可,上海勃林格殷格翰药业有限公司生产，批号：130243)7.5 mg口服，每日1次+甲钴胺[弥可保,卫材(中国)药业有限公司生产，批号：133464]5 mg 口服，每日3次，疗程8周。

1.4检查方法患者均接受颈椎MRI平扫。MRI采用西门子1.5 T超导磁共振成像系统，8通道正交头线圈，扫描序列包括矢状位T1加权像[重复时间(repetition time,TR)/恢复时间(echo time,TE)=560 ms/25 ms]，T2加权像(TR/TE=2000 ms/100 ms)，横断位T2加权像(TR/TE=2000 ms/100 ms)，层厚4 mm，间距0.6 mm。

DWI扫描采用单次激发SE-EPI序列，参数如下：TR=6000 ms，TE=minimum，TH=6 mm，Gap=1 mm，扫描时间48 s，b值选择0 s/mm2及1000 s/mm2。经Diffusion后处理后，测量感兴趣区表观弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)值，各感兴趣区测量3次，取其均值。

1.5观察指标 观察并比较两组治疗前、治疗4周及治疗8周日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分[3]和40分评分的差异。测量并比较两组治疗前及治疗后8周 ADC值的差异。JOA评分包括17项，从上、下肢的感觉功能、运动功能及二便功能情况等对患者脊髓神经功能状态进行综合性评估。40分评分法参照贾连顺[4]报道的相关方法。

2结果

2.1两组治疗前后JOA评分的比较 两组治疗前、治疗4周、治疗8周JOA评分均呈上升趋势，观察组上升速度更快，两组在组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗前后40分评分比较 两组治疗前、治疗4周、治疗8周40分评分均呈上升趋势，观察组上升速度更快，两组在组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1　两组脊髓型颈椎病治疗前后JOA评分的比较±s，分)

JOA：日本骨科学会；观察组：益气化瘀补肾方加减；对照组：美洛昔康+甲钴胺

表2　两组脊髓型颈椎病治疗前后40分评分比较±s，分)

观察组：益气化瘀补肾方加减；对照组：美洛昔康+甲钴胺

2.3两组治疗前后ADC值的比较治疗前两组ADC值分别为(1.18±0.16) mm2/s和(1.20±0.18) mm2/s，比较差异无统计学意义(t=0.525，P>0.05)，观察组、对照组治疗后8周 ADC值分别为(1.58±0.23) mm2/s和(1.32±0.23) mm2/s，均较治疗前显著升高，差异有统计学意义(t=9.030，2.599，P<0.01)。治疗后8周，观察组ADC值显著高于对照组，差异有统计学意义(t=5.056，P<0.01)。

3讨论

颈椎病是临床常见的疾患，椎间盘脱水退变发生突出，椎体及小关节增生，后纵韧带及黄韧带增厚钙化导致椎管狭窄，神经根及脊髓受压而引起一系列临床症状。其中各种原因导致脊髓受压，神经功能损伤的一类颈椎病称为脊髓型颈椎病。由于脊髓压迫的存在，患者存在明显有特征的临床症状，包括颈项疼痛,躯体裹束感，步态不稳，肌张力增高,腱反射亢进,病理反射阳性等[5]。根据临床症状及影像学检查可以明确脊髓型颈椎病的诊断，其中MRI诊断价值最高，可以直接显示椎间盘突出的程度、后纵韧带及黄韧带肥厚程度及脊髓受压移位及损伤的存在，其软组织分辨率高，脊髓内病变常表现为T2加权像高信号，而其他影像学检查方法均无法显示[6]。

临床关于脊髓型颈椎病的治疗存在一定的分歧，西医认为手术治疗是脊髓型颈椎病的主要方法，可以解除椎间盘、韧带及骨质增生对脊髓的压迫，从而缓解临床症状。但手术创伤破坏的颈椎骨性结构的生物力学平衡，也无法缓解局部组织的炎症反应及缺氧缺血。中医学认为脊髓型颈椎病属于中医学“痹证”“痉证”范畴，应该首选药物治疗，而在药物治疗无效的情况下才应用手术治疗，且在术中应该辅以中药治疗[7]。根据中医学理论，脊髓型颈椎病患者存在正气亏虚，治疗原则为补气活血祛瘀、肝脾肾同治。本研究中，观察组应用益气化瘀补肾方加减，取得了良好的效果，虽然两组治疗前，治疗后4周及治疗后8周，JOA评分及40分评分均逐渐升高，但治疗后8周，观察组JOA评分及40分评分均显著高

于对照组，差异有统计学意义，说明经益气化瘀补肾方加减治疗后，脊髓型颈椎病患者疗效及神经功能均得到明显改善，且明显优于对照组的西医治疗。益气化瘀补肾方加减主要功效为益气化瘀补肾，针对气虚血瘀肾亏进行治疗[8]。其中炙黄芪补气、活血通络、治肢体痿废。大川芎活血行气，益气化瘀。潞党参及紫丹参为臣药，可补气补血活血行血。补骨脂、肉苁蓉可肾虚精亏。麝香保心丸则活血化瘀通络，可以辅助其作用[9]。现代医学认为，通过对椎间盘细胞Ⅱ型胶原基因转录表达的影响，益气化瘀补肾方加减可以减轻椎间盘炎症反应，抑制脊髓慢性损伤的炎症反应，促进椎间盘相关细胞的恢复和维持，抑制神经细胞的凋亡，促进神经功能的恢复。

通过影像学检查可以从形态学方面客观地评价脊髓型颈椎病的治疗效果，其中磁共振软组织分辨率高，能够通过多参数成像显示脊髓病变的位置、形态及信号特征，且通过DWI成像能客观地对病变区域进行参数测量，准确地反映病变的特征[10]，本研究应用磁共振对患者治疗前后的情况进行分析，治疗前两组ADC值比较差异无统计学意义，观察组、对照组治疗后8周ADC值均较治疗前显著升高，差异有统计学意义，治疗后8周，观察组ADC值显著高于对照组，差异有统计学意义。从而从影像学角度客观和量化地反映的脊髓型颈椎病患者脊髓病变治疗后的变化，其ADC值升高说明脊髓损伤程度减低，从而提示神经传导功能改善[11]。

综上所述，针对针对气虚血瘀肾亏，益气化瘀补肾方加减可以有效地改善脊髓型颈椎病神经功能，磁共振成像能够客观地反映其改善情况，DWI能够提供客观数据支持。

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The Recovery of Neurological Function and Imaging Evaluation in the Treatment of Cervical Myelopathy

YAORuo-yu,MOWen,WANHong-bo.

(DepartmentofOrthopedicsandTraumatology,LonghuaHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of Chinese medicine on the rehabilitation of neurological function in patients with cervical myelopathy,and quantitative evaluation by imaging examination.MethodsA total of 80 patients with cervical myelopathy in Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine between Jun.2013 and Jun.2014 were divided into observation group and control group according to the random number table method,40 cases in each group.The observation group was treated with traditional Chinese medicine combined therapy,using qi and blood stasis and kidney invigorating recipe(honey fried Astragalus 15 g,Radix Codonopsis Pilosulae 12 g,Radix Salviae Miltiorrhizae 9 g,Ligusticum wallichii 9 g,Panax notoginseng 15 g,Psoralen 15 g,Cistanche deserticola 15 g,Buckhorn 15 g) with addition and subtraction.The control group was treated with meloxicam orally 7.5 mg,1 time/d +mecobalamin 5 mg orally,3 times/d,for 8 weeks.The Orthopedic Association Japanese(JOA) score,40-points and apparent diffusion coefficient(ADC) value of the two groups before treatment,after 4 weeks and 8 weeks of treatment were observed and compared.ResultsJOA score of the two groups before treatment,4 weeks of treatment,8 weeks of treatment showed a rising trend[observation group：(10.7±2.6) scores，(12.3±3.1) scores，(12.1±3.3) scores；control group：(10.8±2.8) scores，(15.1±1.8) scores，(12.9±2.7) scores],and the observation group rose faster,the difference was statistically significant(P<0.05) between groups,time points and group·time points.The 40-points of the two groups before treatment,4 weeks,8 weeks of treatment were on a rising trend[observation group：(31±4) scores，(34±4) scores，(37±3) scores；control group：(32±5) scores，(33±5) scores，(34±4) scores],and the observation group rose faster,the difference was statistically significant(P<0.05) between groups,time points and group·time points.The ADC values of the observation group were significantly higher than the control group after treatment[(1.58±0.23) mm2/s vs (1.32±0.23) mm2/s],and both significantly higher than before treatment,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe effect of Chinese medicine on the rehabilitation of the neurological function of cervical myelopathy is affirmative.Imaging examination can objectively reflect the improvement.

Key words:Cervical vertebra disease; Spinal cord; Qi,blood stasis kidney invigorating recipe; Magnetic resonance imaging

收稿日期：2015-08-17修回日期：2015-09-18编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.044

中图分类号：R6873

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)23-4346-03