甲壳素敷料用于鼻内镜鼻窦术后鼻腔填塞的疗效观察

2015-03-07作者单位646000四川泸州泸州医学院中西医结合学院成都军区机关医院耳鼻喉科

西南国防医药 2015年4期

作者单位:646000 四川泸州，泸州医学院中西医结合学院(张　凯)；成都军区机关医院耳鼻喉科(薛　康)

作者单位:646000 四川泸州，泸州医学院中西医结合学院(张凯)；成都军区机关医院耳鼻喉科(薛康)

张凯，薛康

[摘要]目的观察比较鼻内镜下鼻窦开放术后鼻腔填塞甲壳素敷料和可吸收明胶海绵的临床效果。方法选择拟于我科行鼻内镜下鼻窦开放术的慢性鼻-鼻窦炎伴(或不伴)鼻息肉患者80例，随机分为甲壳素组和明胶海绵组，术毕分别以甲壳素敷料或可吸收明胶海绵填塞鼻腔，评估两组患者的术后不适感、填塞物取出后的出血量、术后2 w鼻腔粘连情况。结果两组患者在术后局部疼痛和鼻腔粘连方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，但甲壳素组患者在术后鼻阻感、填塞物取出后出血量等方面优于明胶海绵组(P<0.05)。结论鼻内镜鼻窦开放术后填塞止血以甲壳素敷料为佳，患者不适感轻，是一种优质的填塞材料。

[关键词]鼻内镜；鼻窦开放术；甲壳素；明胶海绵

慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉是耳鼻喉科常见病、多发病，成人中患病率约1%~2%。随着鼻内镜技术(ESS)的推广普及，鼻科学的发展进入了一个新时代，其效果得到广泛肯定，成为治疗鼻窦炎、鼻息肉的主要手段之一。微创是内窥镜鼻窦术的主导思想，在提高治愈率的同时，填塞材料的选择也至关重要，这已成为未来鼻科发展的方向之一。曾有报道甲壳素敷料用于治疗烧、烫伤，用于填塞鼻腔的报道尚少。甲壳素敷料用于鼻腔填塞源于日本，效果确切，且已广泛使用，目前国内尚无这方面报道。为此，我科对甲壳素敷料用于鼻内镜鼻窦术后鼻腔填塞进行了观察，报道如下。

1资料与方法

1.1病例资料选择2012年10月~2013年11月在成都军区机关医院耳鼻喉科住院行手术治疗的慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉患者80例，年龄18~68岁，其中男52例，女28例。患者入组前，向其履行了充分的知情告知义务，并取得书面知情同意；本研究已得到医院伦理学委员会的批准。按照患者就诊顺序编号，采用随机数字表法分为两组，其中甲壳素组40例，男性28例，女性12例，年龄20~68岁；明胶海绵组40例，男性24例，女性16例，年龄18~62岁。术前完善血压、血常规、凝血分析、肝肾功、心电图等检查，各项检查结果提示无明显手术禁忌证。两组年龄、性别差异及术前用药等无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法所有病例均在局麻下行经鼻内窥镜鼻窦开放术(伴鼻息肉者同时行鼻息肉摘除术)，且由同一组手术医师完成。术毕，甲壳素组给予甲壳素敷料[贝丝凯N型，Unitika公司，国食药监械(进)字2013第3641116号]填塞术腔，将一条甲壳素敷料平均分为两条，折叠成15 cm×2 cm，在生理盐水中浸湿、软化，挤出多余水分后填入中鼻道创面处。每侧鼻腔填2~4根，4 d后从鼻腔慢慢拔出。明胶海绵组给予可吸收明胶海绵[广州市快康医疗器械有限公司，粤食药监械(准字)2013第2641018号]填塞术腔，将海绵剪成两块，逐块填入中鼻道，通常为4~6块，充分压迫止血。4 d后在内镜直视下冲洗换药，取出明胶海绵。两组术后均常规全身使用止血药物，定期清理术腔。两组手术均由同一组手术医护人员完成。

1.3效果评价询问评价患者术后的疼痛、鼻阻塞感等主观不适，观察清除填塞物后两组患者的出血量及术后2 w鼻腔黏膜粘连情况，比较两组疗效。

1.3.1术后疼痛评价由于麻醉作用消除后4 h多数患者出现不同程度伤口痛，从术后4 h开始，对患者术后鼻部、头部疼痛、鼻阻感进行评价。对疼痛、鼻阻感程度的主观评价按照视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)，分值为0分(无不适)～10分(极度不适)，严重程度评分：轻度0~3分，中度4~6分，重度7~10分[1]。

1.3.2出血量评价取出填塞材料后观察鼻腔出血情况：无出血：出血量极少，无需处理；少量出血：出血量<5 ml，肾上腺素棉片收敛1遍即可止血；出血：出血量≥5 ml，肾上腺素棉片收敛多次方可止血。

1.4统计学方法应用SPSS17.0软件包进行统计学分析，本研究资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

表1　两组术后疼痛和鼻阻感程度比较(例)

表2　两组出血量和鼻腔粘连比较(例)

2结果

2.1术后疼痛和鼻阻感程度两组术后疼痛程度比较无统计学差异(P>0.05)，但甲壳素组术后鼻阻感程度较明胶海绵组明显减轻(P<0.05)。见表1。

2.2出血量和鼻腔粘连清除鼻腔填塞物后，甲壳素组出血量较明胶海绵组少(P<0.05)；术后2 w复查，两组鼻腔粘连情况无统计学差异(P>0.05)。见表2。

3讨论

术后填塞是鼻内镜手术的重要环节，术后填塞期患者对手术的耐受度较低，易发生出血、局部胀痛、溢泪充血、呼吸困难、睡眠障碍等多种并发症，若填塞物脱落误入气管，则可能引起窒息[2]。随着生物技术的发展，推出了各具特色的鼻腔填塞材料，如膨胀海绵、纳吸棉、胶原蛋白海绵等。理想的填塞材料应当具有止血效果好、易于填塞和拔出、不易脱落、患者无不良反应、留置时间较长、拔出后并发症少等优点。

过去通常运用普通膨胀海绵作为鼻腔术后填塞物，但患者常常因为机械压迫力大，出现头痛、面部肿胀、溢泪、呼吸困难等不适，且换药时间长、出血多、术后发生鼻腔粘连的情况时有发生[3]。相比之下，可吸收明胶海绵不良反应较少，理论上可自行溶解吸收，无需抽取出，且价格较低。但明胶是一种异物，可增加伤口感染、尤其是污染的伤口[4]。因其黏附性较差，容易脱落，而影响压迫、止血效果，这也是本研究结果中该组患者出血相对较多的主要原因。术者填塞时通常会加大用量，充分压迫鼻腔创面，显然这又对患者鼻腔通气造成影响，增加鼻腔阻塞感。再者，取出时较困难，因可吸收性明胶海绵已软化，不易完全取尽，有时需在吸引器的帮助下才能清洁术腔，易造成新的创面，增加患者痛苦，同时可能增加出血量。

文献显示，应用现代技术研制的甲壳素医用敷料有广阔的应用前景，现已应用于皮肤烧烫伤、溃疡、外科手术切口等创面的治疗[5]。我科使用的贝丝凯(N)型甲壳素敷料是专门为五官科设计，具有止血迅速、充分，适度压迫，舒适度好，不与创面粘连、操作方便等特点。研究结果表明，两组在术后局部疼痛和鼻腔粘连方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，但甲壳素组在术后鼻阻感、填塞物取出后出血量等方面优于明胶海绵组(P<0.05)。其作用机制可能为：甲壳素是自然界中唯一带正电荷的天然高分子聚合物，血小板带负电荷，其止血机制为二者结合迅速形成血栓，从而使创面止血，避免了单纯使用压迫填塞止血的各种弊端。加之柔软性良好，能够填充到鼻内创口的各个角落，能与创面充分接触，充分发挥其止血作用；填塞量相对较少，能一定程度上减轻明胶海绵由于填塞量大引起的头部胀痛和鼻腔阻塞感。敷料表面的甲壳素分子能被溶菌酶降解并吸收，并且甲壳素分子具有丰富的亲水羟基，因此消除了拔出时的再出血及疼痛，能促进伤口愈合，较少发生术腔粘连的可能。

此种材料的缺点为价格较贵，压迫作用稍弱，对于鼻中隔成形术等易形成血肿及出血量较大的患者，填塞后仍需膨胀海绵压迫止血。另外，由于甲壳素多提取自虾、蟹等生物，虽然本次研究中未发现过敏反应病例，但是我们建议相关过敏体质患者慎用。

综上所述，甲壳素敷料作为鼻腔术后填塞物，在减少术后出血，防止鼻腔粘连，患者的耐受性等方面，均有独特优势，是一种具有广阔应用前景的材料。目前该材料在鼻科方面应用的报道相对较少，随着生物材料和鼻内窥镜技术的发展，相信在未来的研究领域，甲壳素会成为广大鼻科医师的研究热点。

【参考文献】

[1]史剑波，陈枫虹，文卫平,等译．欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书2007(摘译)[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2008，43(4)：317.

[2]Rotenberg B, Tam S. Respiratory complications from nasalpacking;systematic review[J].J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，39(5):606-614．

[3] 路承,马有祥,董保成，等.鼻内镜下鼻中隔成形术后应用纳吸棉和医用膨胀海绵的临床观察[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2013(3):184-186.

[4] 黄志爱,李荧.可吸收止血膜治疗儿童鼻出血的研究[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014(1)：49-50.

[5] 曾瑞曦,程钢,郭栋,等.甲壳素生物敷料对各种创面的治疗作用[J].中国医药导刊,2005,7(5):368-370.

(收稿日期:2015-01-08)

文章编号1004-0188(2015)04-0418-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.027

中图分类号R 765