室性心动过速复律后T波记忆现象2例报告并文献复习

2015-03-07李芳

中国现代药物应用 2015年3期

关键词：窦性心心动过速导联

李芳

临床案例

室性心动过速复律后T波记忆现象2例报告并文献复习

李芳

室性心动过速；窦性心律；T波记忆

T波记忆(T wave memory)现象,又称为心脏记忆和T波电张性调整,1969年由Chatterjee K 最早描述,1982年Rosenbaum最早定义[1]。这种T波改变常发生在间歇性左束支阻滞、室性早搏、右室起搏、室上性心动过速、室性心动过速、心室预激之后。其共同特点是异常心室激动终止后,能引起随后窦性心律时的T波改变,而且T波改变与异常心室激动发生时的向量方向相同[2]。在临床上常遇到室性或室上性心动过速发作终止后出现T波倒置,ST段压低,QT间期延长,ST-T改变可持续数日或更长时间,但是无心脏心肌缺血的临床表现,经冠脉造影或冠脉CT检查无血管病变,但是出现ST-T的改变会对临床医师产生“冠心病,心肌缺血”的误诊,而给予过度用药,过度医疗,给患者带来恐惧感及不必要的经济损失。下面把作者在临床中见到2例快速心动过速恢复窦性心律后出现T波记忆现象的病例汇报如下,并进行文献复习。

1 病历资料

病例1,男,47岁,因“突发心慌、胸闷、头晕3 h”急诊入院。患者无高血压及糖尿病病史,无胸痛病史。于3 h前无明显诱因出现心慌、胸闷、头晕,自行舌下含服速效救心丸10丸无缓解,不伴黑蒙及晕厥,无胸痛及咳嗽,无摔倒,急诊本院,门诊测血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脉搏弱,脉搏150次/min,急诊查心电图(见图1)提示：宽QRS波形心动过速,心室率155次/min,右束支传导阻滞图形,电轴左偏,AVR导联呈qR型,可见房室分离,诊断为：“心律失常,室性心动过速”,收治入本科。入院后给予持续心电监护,给予普罗帕酮70 mg静脉注射2次,间隔30 min,约50 min后恢复窦性心律,转律过程中心电图(见图2),转律后心电图(见图3),5 d之后出院前心电图(见图4)提示：T波倒置较复律后有所变浅。入院后反复查心肌酶谱3次(与转律当时,第2天,第3天)均提示正常。入院后查心脏彩超提示：各腔室结构大小均在正常范围内。经冠脉CT检查提示：冠状动脉无狭窄。

图1 室性心动过速发作时心电图

图2 室性心动过速转律中心电图

图3 室性心动过速转律后心电图

图4 室性心动过速转律5 d后心电图

病例2,女,60岁,以“突发心慌1 h”主诉入院。入院时测血压100/60 mm Hg,脉搏细数,患者既往体健,无高血压,无糖尿病及冠心病病史,发作心慌时无胸痛,无气短,伴有胸闷,无出汗,入院后急查心电图提示：室上性心动过速,心率188次/min(见图5),发作时心电图除AVR导联外其余导联出现继发性ST段下移,T波倒置,AVR导联ST段向上抬高。立即给予去乙酰毛花苷0.2 mg,静脉缓慢注射,约40 min后转为窦性心律(见图6),提示：Ⅰ、AVL导联ST段下移0.05 mV,Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波低平或倒置,胸前V1～6导联T波双向或倒置,ST段有所下移,之后给予地尔硫卓及酒石酸美托洛尔口服,维持窦性心律。查心脏彩超提示：左房大,余各腔室结构大小均在正常范围内,射血分数正常。

图5 室上性心动过速发作时心电图

2 讨论

T波记忆分长期记忆和短期记忆,取决于此前心室除极异常持续时间的长短。短期记忆一般持续数分钟至数小时,常发生在短阵室速事件之后,而长期记忆常见于持续起搏暂停后或者预激综合征旁路消融术后,T波记忆常维持数小时至数天。多项研究提示Ito时程改变和调控Ito通道重构的分子机制起着重要的作用。同时,T波短期记忆也与缝隙连接蛋白(Cx43)再分布、钾离子通道和钙离子通道有关[1]。应用钙离子通道阻滞剂可以显著消弱T波长期记忆和短期记忆。因T波记忆会影响心室的复极化和不应期,从而成为诱发或抑制心律失常的发生[1,2]。出现T波记忆的原因为心脏在除极过程中其顺序是从心尖部至心底部,从心内膜到心外膜,复极时从心内外膜至心内膜,从心尖部开始,T波的方向与主波相一致。而出现室性异常激动后复极的顺序就改变了,心脏出现的记忆现象使异常激动时的T波仍持续一段时间,故与窦性心律的主波方向相反。从前述病例看,心律失常转为窦性心律后出现倒置加深的T波,很容易误认为是心内膜下缺血,从而误诊为：“非ST段抬高型心肌梗死”。给临床诊断及治疗带来错误。T波记忆与心肌缺血的心电图还是有很多不一致的地方,仔细观察会鉴别出来：①一般患者无器质性心脏病,心电图无ST段的抬高或者下移,J点无偏移,无ST-T波的演变。②可以不经任何处理自行恢复正常。③T波改变的极性与心脏出现异常激动时的QRS波的主波方向相一致[3]。能够正确认识T波的电张性调节对临床的诊断有很大的帮助。T波记忆存在与疾病的相关性目前还有待进一步研究,是否要积极的进一步治疗还不能作出明确的答复。但认识上述特点给临床医师对疾病的诊断与治疗提供有力证据,指导临床医师能更准确的完成医疗服务。