绞窄性、坏死性肠梗阻的早期诊断和手术适应证(附78例分析)

周天智

绞窄性、坏死性肠梗阻的早期诊断和手术适应证(附78例分析)

周天智

目的探讨绞窄性、坏死性肠梗阻的早期诊断和手术适应证。方法对78例绞窄性、坏死性肠梗阻患者的病因、临床症状、体征、病死率进行统计分析。结果入院诊断以局限性腹膜炎肠梗阻为主；症状体征方面有肠鸣音亢进、可闻及气过水声46例,肠鸣音减弱28例,肠鸣音消失4例；腹部移动性浊音76例；行腹腔穿刺78例,其中血性腹腔液60例,浅黄色腹腔液18例；本组死亡8例,死亡率10.3％。结论提高绞窄性、坏死性肠梗阻的治疗效果、降低死亡率的关键在于早期诊断与及时手术。

肠梗阻；绞窄性；坏死性；早期诊断手术；适应证

肠绞窄、肠坏死是机械性肠梗阻的严重阶段,早期诊断困难,是急诊腹部外科的严重疾病之一,死亡率 10％～20％[1,2]。本文通过对78例肠绞窄和肠坏死患者进行临床分析,讨论其早期诊断和手术适应证。现报告如下。

1 临床资料

本院2008～2013年经手术证实的各种急性机械性肠梗阻导致坏死者78例,其中男58例,女20例；20岁以下18例,21～50岁42例,50岁以上18例。病因：肠粘连32例,肠扭转23例,肠套叠10例,腹外疝12例,腹内疝1例。发病至就诊时间最短者4 h,最长者达7 d,平均时间24 h左右。本组病例入院诊断局限性腹膜炎肠梗阻70例(89.7％)；未明确何种程度的肠梗阻,而入院时确诊为绞窄性、坏死性肠梗阻仅有8例(10.3％),可见本组患者术前确认率不高。全组患者皆在入院24 h内行手术治疗,分析其主要临床症状、体征及死亡发生情况。

2 结果

2.1 主要症状与体征见表1。有肠鸣音亢进、可闻及气过水声46例,肠鸣音减弱28例,肠鸣音消失4例；腹部移动性浊音76例；行腹腔穿刺78例,其中血性腹腔液60例(76.9％),浅黄色腹腔液18例(23.1％)。

2.2 本组死亡8例,死亡率10.3％。见表2。

表1 78例患者中出现的主要症状和体征(n,％)

表2 死亡病例情况(n,％)

3 讨论

3.1 绞窄性、坏死性肠梗阻的预后 随着病理生理知识的不断提高,水及电解质平衡等治疗方法的改进,单纯性肠梗阻的疗效有了很大提高；但急性绞窄性、坏死性肠梗阻的死亡率仍在10％左右,本组为10.3％。影响其预后的原因：①患者就诊迟,从发病到就诊时间平均为24 h。如粘连性肠梗阻、肠套叠等患者往往在当时卫生院治疗出现并发症才来诊,故死亡率高。②接诊时诊断和手术前的诊断准确率低。本组术前诊断为绞窄性、坏死性梗阻仅8例(10.3％),对于术前没有明确诊断的皆有不同程度延误治疗的时机。

3.2 早期诊断与手术适应证提高 有文献报道[3-6],B 超检测对肠梗阻有较高的特异性和敏感性。对诊断绞窄性肠梗阻典型临床表现的描述,教科书和文献资料记录颇多。本组病例具有腹痛、腹胀和腹部压痛等一般肠梗阻症状阳性率较高,但临床上有腹肌紧张、反跳痛、腹部包块、肠鸣音减弱和消失、休克等典型肠绞窄、肠坏死特征为数不多。有下列情况应考虑绞窄性肠梗阻的可能：①发病急剧,疼痛严重,阵发性疼痛基础上仍有明显持续性疼痛；②病情进展迅速,早期出现休克；③明显腹膜刺激征；④不对称性腹胀或有明显压痛的肿块；⑤呕吐物或肛门排泄物带有血性；⑥保守治疗无好转；⑦X线检查见孤立、突出胀大的肠袢。除上述情况外,还应注意以下几个问题：①老年患者腹肌薄弱,机体反应性差,虽然有严重腹膜炎存在,而腹膜刺激征很不明显,容易误诊。本组71岁以上者3例,只有不同程度压痛,无肌紧张,轻度反跳痛。②小儿患者及其家属常不能确切的叙述病史,腹部体征也不典型,易被忽略。加上小儿病情进展快,需反复仔细检查,特别警惕,严密观察。③粘连性肠梗阻约占肠梗阻总数的30％～63％,由于大多数单纯性粘连性肠梗阻经保守治疗可能暂时或较长时期缓解,治愈；也有因粘连性肠梗阻而多次手术。故对粘连性肠梗阻的手术适应证应谨慎为好。

3.3 死亡病例分析 全组死亡8例,其中肠粘连、肠扭转死亡率较高(9.4％、13.0％),主要原因是高龄、就诊时间晚,肠坏死段长,中毒症状重。

3.4 肠梗阻手术时机的选择 疾病的治疗效果关键在于就诊及时、诊断及时、治疗及时。而本组病例就诊与诊断不及时。就诊不及时只有随着医学知识普及才能有所改善,而手术时机则决定于及时诊断。现在无可靠辅助诊断方法和客观指标判断单纯性肠梗阻向绞窄性肠梗阻发展的早期阶段,因此对机械性肠梗阻的手术时机选择意见不同。本组病例明确肠绞窄、肠坏死诊断符合率10.3％(8例),尽管24 h内皆行手术治疗,以绞窄性肠梗阻作为绝对适应证者只有8例,以腹膜炎等为相对适应证者70例。本组患者皆行腹腔穿刺,血性腹腔液60例(76.9％),浅黄色腹腔液18例(23.1％)。故术前准确判断肠坏死并不容易。在仔细询问病史、体格检查、行腹腔穿刺检查、严密观察基础上综合年龄、机体反应性等因素来诊断,不能按一个标准确定手术适应证,应因人而异[7-9]。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.040

2014-10-22]

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