呼吸机联合乌司他丁在急性呼吸窘迫综合征中的应用研究

刘英勋，滕晓辉，宋　蕾

(青岛市城阳区人民医院重症医学科，山东 青岛266109)



呼吸机联合乌司他丁在急性呼吸窘迫综合征中的应用研究

刘英勋，滕晓辉，宋蕾※

(青岛市城阳区人民医院重症医学科，山东 青岛266109)

摘要：目的探讨呼吸机联合乌司他丁治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床效果。方法选择2013年12月至2014年12月青岛市城阳区人民医院确诊的100例ARDS患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。对照组采取呼吸机进行机械通气治疗，观察组采取呼吸机联合乌司他丁进行治疗(乌司他丁20万U溶于500 mL 5%葡萄糖溶液中，静脉滴注每日2次，连续治疗7 d)。对比两组患者治疗前后肺功能[呼吸频率、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、PaO2/吸入氧浓度(FiO2)]、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分以及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生以及死亡情况。结果治疗后，与对照组比较观察组肺功能情况显著改善[呼吸频率：(21±3)次/min比 (25±3) 次/min；PaO2:(89±10) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)比(75±4) mmHg；PaCO2:(43±4) mmHg比(51±4) mmHg；PaO2/FiO2:(336±30) mmHg比(279±24) mmHg，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01]。治疗后观察组患者APACHEⅡ评分显著低于对照组[(12±3)分比(17±3)分]，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组VAP发生率和病死率低于对照(18.0%比36.0%；4.0%比6.0%)，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论呼吸机联合乌司他丁治疗对ARDS患者具有一定的疗效，对于肺功能具有明显改善作用，可提高患者的生存质量，值得在临床上进一步推广应用。

关键词：急性呼吸窘迫综合征；呼吸机；乌司他丁；效果分析

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的临床特点是起病急、发展迅速等，具有较高的发病率和病死率，而且大多数均可以诱发多脏器功能障碍等并发症的发生[1-2]。急性肺损伤是ARDS患者早期阶段的临床表现，由于患者机体的正常呼吸受到限制，需要改变患者的自主呼吸运动而采用机械通气进行控制，从而维持全身氧气的输送[3-4]。在临床上ARDS采用呼吸机进行辅助治疗已得到了广泛应用。作为一种水解酶抑制剂，乌司他丁具有降低机体氧自由基以及炎性介质释放的功能，因此针对ARDS患者应用该药物可改善患者肺功能，促进其呼吸，同时改善其氧合情况，提供患者生存质量。本研究旨在研究呼吸机联合乌司他丁治疗ARDS的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年12月至2014年12月青岛市城阳区人民医院确诊的100例ARDS患者。纳入标准：①所有患者均具有起病急以及高危的发病因素；②经胸部CT或X线显示两肺呈现浸润阴影；③动脉血氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)/吸入氧浓度(fraction of inspiration O2，FiO2)<200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除标准：通过询问患者的病史，或者通过心电图检查等临床资料以排除心源性肺水肿[5-6]。上述患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。观察组中男30例、女20例，年龄20～67岁，平均(57±4)岁；对照组中男31例、女19例，年龄22～66岁，平均(58±4)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2治疗方法治疗前，所有患者需要禁食6 h，调节机体的水、电解质以及酸碱平衡。对照组采用机械通气进行治疗，呼吸机(德国产西门子Servo[6])，呼吸模式：同步间歇指令通气+压力支持通气+呼气末正压，呼吸频率：12～18次/min，呼吸参数:潮气量为6～10 mL/kg，FiO2调整为0.40～0.60，吸气呼气比例(I∶E)调整为1∶1.5～2.0, 压力支持通气调整为5～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气末正压调整为5～12 cm。观察组：除应用呼吸机进行机械通气外，还将20万U乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司生产，批号：20120516)与5%葡萄糖500 mL 配置成滴注液进行静脉滴注，每日2次，治疗7 d。

1.3观察指标观察对比两组患者治疗前后肺功能的情况、急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)评分，并比较两组患者治疗后呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)发生以及死亡情况。其中肺功能的情况包括呼吸频率、PaO2、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、PaO2/FiO2；APACHEⅡ评分即患者的急性生理改变与慢性健康水平的问卷调查情况。

2结果

2.1两组患者治疗前后肺功能情况的比较治疗前，两组患者呼吸频率、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的呼吸频率以及PaCO2显著低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05或P<0.01)；治疗后两组患者的PaO2以及PaO2/FiO2显著高于治疗前，且观察组高于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1　两组ARDS患者患者治疗前后肺功能的情况比较　±s)

ARDS：急性呼吸窘迫综合征；PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；FiO2：吸入氧浓度；对照组：采取呼吸机进行机械通气治疗；观察组：采取呼吸机联合乌司他丁进行治疗

2.2两组患者治疗前后APACHEⅡ评分的比较治疗前，两组患者APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者的APACHEⅡ评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2　两组ARDS患者治疗前后

ARDS：急性呼吸窘迫综合征；APACHEⅡ:急性生理学与慢性健康状况Ⅱ；对照组：采取呼吸机进行机械通气治疗；观察组：采取呼吸机联合乌司他丁进行治疗

2.3两组患者VAP发生以及死亡情况的比较观察组VAP发生率和病死率均低于对照，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表3　两组ARDS患者VAP发生

ARDS：急性呼吸窘迫综合征；VAP:呼吸机相关性肺炎；对照组：采取呼吸机进行机械通气治疗；观察组：采取呼吸机联合乌司他丁进行治疗

3讨论

ARDS是由于多种致病因素所致连续性肺部弥漫性损害的一个过程，其是在感染、中毒、严重创伤、体克等各种炎症反应作用下而形成的，而不是一个单一的疾病[7]。目前ARDS的发病机制尚不完全清楚，其病理生理过程较为复杂，导致其发生的原因主要是肺泡内毛细血管损伤，进一步形成肺水肿，并伴有肺间质的纤维化，接着炎症级联也随着放大，从而肺泡出现塌陷，肺部容积也随之减小，继而出现一系列呼吸循环系统的病例改变，如通气/血流比例失调等[8-9]。

ARDS主要以呼吸窘迫、非心源性肺水肿以及顽固性低氧血症等一系列的症状为临床表现，如果没有及时发现或者治疗，严重情况下有可能导致患者死亡[10]。治疗ARDS的关键是早期控制并纠正ARDS的病因，即低氧血症和通气换气功能的障碍[11]。近年来，针对ARDS的治疗，临床上主要采取以下几个方面的措施：①对原发性疾病进行积极诊断并治疗；②通过氧疗及机械通气措施，改善缺氧症状(在进行机械通气时，适合使用小潮气量等)；③行液体管理措施，即在保证血压稳定以及组织器官灌注的前提条件下，使液体出入量维持在轻度负平衡状态；④对患者进行营养支持与全面生命体征监护。因此，ARDS的主要治疗原则为积极控制原发病，同时在抑制炎症诱导的基础上，给予患者呼吸支持。尽可能早期通过呼吸机给予患者通气治疗，使患者部分肺功能由呼吸机来执行，有利于改善患者的缺氧症状，避免肺泡发生萎缩，最终促进通气/血流比例，使其心肌耗氧量大大降低，肺功能明显提高，平稳生命体征得以维持。乌司他丁抑制炎性介质过度释放的方式是通过组织细胞炎性因子以及白细胞之间的相互作用，进一步改善组织间的灌注量以及微循环，而这对患者肺部等器官的功能起到良好的保护作用，该药物属于一种广谱类高效的蛋白水解酶抑制剂[5]。在体外循环中，乌司他丁减轻各种因素对肺的损害，主要表现在以下几个方面：①降低炎性细胞的聚集和迁移作用；②通过抑制血小板的聚集和中性粒细胞趋化作用，同时减少肿瘤坏死因子α的合成，最终达到稳定溶酶体膜的目的。因此，应用足量的乌司他丁治疗ARDS，不仅有利于患者血气指标的改善，同时也有利于生化指标趋于正常水平，从而缩短患者机械通气及在ICU病房的治疗时间，提高患者生命质量，降低患者病死率。另外，乌司他丁能改善体外循环术后患者肺水肿，促进其术后肺气体的正常交换，避免肺功能的进一步恶化，同时该药物也能避免肾小管发生功能障碍，从而改善其肾血流情况。

本研究结果显示，治疗后，观察组在肺功能改善情况、APACHEⅡ 评分、VAP发生率以及病死率方面均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。近年来研究也证实，通过借助呼吸机的通气，使呼吸机代替患者的部分肺功能，改善缺氧症状以及肺泡萎缩等现象，进一步改变通气/血流比例与降低心肌耗氧量对于提高肺部功能以及维持患者生命体征具有良好的效果[12]。但是呼吸机的使用还存在许多问题，即患者容易产生并发症，如患者对呼吸机的依赖以及相关性肺炎等发生。乌司他丁能抑制白细胞中的中性粒细胞弹力蛋白酶的活性，使其抗氧化的过程失去活性，从而减轻白细胞对组织的损伤，降低肺功能的损伤程度[13-14]。在临床上，决定ARDS预后的因素有很多，对于ARDS的呼吸支持针对性治疗仍然缺乏一定特异性，如果不结合使用其他的更有效治疗措施，即使采用了合理的通气治疗方案，ARDS的病死率仍然可以达到较高的水平。在营养支持的基础上并经过有效的抗感染以及激素治疗后，通过插管来彻底清除呼吸道的痰液且湿化气道,呼吸器官的阻力负荷得到明显降低。本研究中呼吸机联合乌司他丁可改善内皮细胞通透性以及微循环方面，炎性细胞的迁移与聚集减少，同时体外循环中各种因素造成的肺损伤也随之减轻。本研究中的呼吸机的通气模式在患者自主呼吸的情况下可部分保留，除此之外，对于局部肺泡的过度充气与肺泡压的升高的阻止也起到了一定作用。在改善PaO2的同时，还可以利用机体的气体进行更好的分布，从而使机体氧循环得到更好的利用。

综上所述，呼吸机联合乌司他丁在ARDS治疗中取得了一定的疗效，不仅改善了患者的肺功能，提高了患者的生存质量，还在一定程度上提高了患者的生存率，因此该方法值得在临床上进一步推广应用。

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Study on the Application of Ventilator combined with Ulinastatin in Acute Respiratory Distress SyndromeLIUYing-xun,TENGXiao-hui,SONGLei.(DepartmentofICU,People′sHospitalofChengyangDistrict,Qingdao,Qingdao266109，China)

Abstract:ObjectiveTo study the clinical effect of ventilator joint ulinastatin in acute respiratory distress syndrome(ARDS).MethodsTotal of 100 patients with ARDS admitted to Qingdao Chengyang District People′s Hospital from Dec. 2013 to Dec. 2014 were randomly divided into observation group(50 cases) and control group(50 cases);the control group received mechanical ventilation ventilator treatment,the observation group was given the ventilator joint ulinastatin treatment(200 000 U ulinastatin,dissolved in 500 mL of 5% glucose solution,was injected by intravenous drip 2 times a day,for 7 days in a row), The lung function indicators such as breath frequency,PaO2,PaCO2and PaO2/ fraction of inspired oxygen(FiO2)acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) score and ventilator associated pneumonia(VAP) occurrence and death of the two groups before and after treatment were observed and compared.ResultsThe pulmonary function of the observation group compared with control group had significantly improved[respiratory rate:(21±3) times/min vs (25±3) times /min; PaO2:(89±10) mmHg vs (75±4) mmHg;PaCO2:(43±4) mmHg vs (51±4) mmHg;PaO2/FiO2:(336±30) mmHg vs (279±24) mmHg], and there were statistically significant difference(P<0.05 or P<0.01); Compared to the control group,APACHEⅡ scores in the observation group after treatment were significantly better[(12±3) vs (17±3)],and the difference was statistically significant(P<0.01);VAP incidence and mortality of the observation group were significantly lower than the control group (18.0% vs 36.0%；4.0% vs 6.0%),with statistically significant difference(P<0.05 or P<0.01).ConclusionCombined therapy of ventilator and ulinastatin for ARDS has a certain effect,with significant improvement on lung function and life quality,thus is worthy of further clinical application.

Key words:Acute respiratory distress syndrome; Ventilator; Ulinastatin; Effect analysis

收稿日期：2015-05-29修回日期：2015-07-13编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.061

中图分类号：R782.4 1.中英文摘要(限200左右汉字)、关键词(3～5个)、题目、单位名称及作者署名；1～3个。

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)18-3424-03