左束支传导阻滞临床研究进展

赵兰婷(综述)，吴永健(审校)

(北京市海淀医院心内科，北京 100080)



医学影像学

左束支传导阻滞临床研究进展

赵兰婷※(综述)，吴永健(审校)

(北京市海淀医院心内科，北京 100080)

摘要：左束支传导阻滞(LBBB)是临床常见的心电图异常表现，它通常伴随器质性心脏病出现。从第一次发现心电图异常到深入认识其本质经历了漫长的过程。心脏电活动不同步导致机械收缩不同步，最终可能导致心脏扩大。与通常被认为是“良性”的右束支传导阻滞相反，LBBB可能是潜在心肌病的早期表现，是预后欠佳的标志，需要人们深入研究。

关键词：左束支传导阻滞；心电图；心肌病；心脏同步化治疗

新发左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)与急性前壁心肌梗死的关系密切，不容易被忽视。但随着心电图检查的广泛应用，不伴随急性心肌梗死的LBBB的诊断率越来越高。如果无器质性心脏病证据，单纯心电图检出的LBBB也有特殊的临床意义。目前最新研究证实，LBBB不仅是传导系统疾病，还可能是潜在心肌病的早期表现，并与伴随疾病的预后密切相关[1-3]。已有心脏同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)的研究证实，LBBB表现与病例筛选、判断预后密切相关[4]。现就LBBB临床研究新进展予以综述。

1LBBB的心电图特征

左束支短而粗，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。LBBB时，激动沿右束支下传至右心室前乳头肌根部才开始向不同方向扩布，心室除极顺序改变，初始室间隔变为右向左除极，I、V5、V6导联q波(室间隔除极波)消失。左心室除极不通过浦肯野纤维激动，而是通过心室肌缓慢传导激动，心室除极时间延长，心室除极向量指向左后，QRS向量中部及终末部除极缓慢，QRS主波(R或S波)增宽、粗钝或有切迹。世界卫生组织和国际心脏病协会工作组推荐LBBB诊断标准如下：①QRS时限≥0.12 s。②V1、V2导联呈rS波(r波极小，S波明显增宽)或呈宽而深的QS波；I、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；心电轴可有不同程度的左偏。③I、V5、V6导联q波消失。④V5、V6导联R峰时间延迟0.06 s[5]。主要特征是QRS延长≥0.12 s(图1)。但在其他情况下，如外周阻滞，局部传导障碍(后壁心肌梗死)导致弥漫性室内传导阻滞时也可以出现QRS时限延长，但形态不同于LBBB。阻滞并不意味着传导完全中断，而是局部传导延迟，因此QRS形态各异。Strauss等[6]提出，左胸导联I、aVL、V5或V6导联R波切迹或钝挫作为典型LBBB的特征；他们的研究认为第一个切迹(QRS起始后50 ms)代表除极波通过室间隔到达左心室内膜，第二切迹在除极波到达后侧壁心外膜时出现。LBBB时阻滞部位差别很大，可以在主支，也可以在远端传导系统。由于特定的纤维似乎只能激活心室的特定部位，即使是与不同步收缩无关束支内阻滞也能引起激动模式的改变。因此，Strauss等[6]提出新的完全性LBBB诊断标准(主要便于识别适合CRT治疗的心力衰竭患者)：①QRS时限男性≥0.14 s或女性≥0.13 s(主要考虑男性心脏更大除极时间更长)；②V1、V2导联QS型或rS型；③V1、V2、V5、V6、I、aVL导联QRS切迹或钝挫≥2。正常情况下，男性平均QRS时限为(92.7±9.3) ms ，女性为(87.1±8.7) ms。之前室间隔除极Q波消失被认为是LBBB的另一个诊断标准，但是当LBBB患者合并心尖部心肌梗死时完全有可能出现Q波，因此不能作为LBBB的排除标准。

图1　典型完全性左束支传导阻滞心电图

2LBBB的电生理检查特征

LBBB患者电生理检查可以记录到房室传导时间异常，尤其是希氏束到浦肯野系统传导的异常，并且LBBB患者的平均HV间期显著长于右束支传导阻滞患者。没有器质性心脏病的正常人左心室心内总激动时间平均61 ms。LBBB时右侧室间隔的激动仅延迟几毫秒，而左侧室间隔激动时间平均延迟35 ms。因此，如果LBBB患者HV间期显著延长时要考虑可能同时合并希氏束内甚至右束支传导延迟，也就是双分支甚至三分支阻滞。但并非LBBB都会引起HV延长，不完全性LBBB者HV间期保持不变。HV间期与LBBB的病因有关，左心室激动扩布速度很关键，几乎所有充血性心力衰竭患者的HV间期均显著延长。Vassallo等[7]标测了18例LBBB患者的心内膜激动方式，发现曾有心肌梗死的冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者左心室激动时间最长达119 ms，心肌病患者平均81 ms，较正常人的61 ms均显著延长，差异有统计学意义。右心室总激动时间是36 ms，QRS波群开始后44 ms内结束。Auricchio等[8]用精确的三维标测技术研究左心室激动顺序，研究共纳入24例心力衰竭以及心电图表现LBBB患者；结果记录到左心室室间隔及外侧壁之间的跨壁线性传导阻滞区，表现为U型传导模式；心电图表现为LBBB，标测显示可能在前、侧、下3个方向发生线性传导阻滞。这与超声所见不同区域心肌收缩活动延迟一致。

3LBBB影像学检查特征

早在有创及无创成像技术刚刚应用于临床时已经观察到异常心脏电活动对心脏机械活动的影响。McDonald[9]最早描述了超声所见LBBB时室间隔运动异常，收缩早期主动脉瓣开放时，室间隔背向(向后)运动，运动范围较大(室间隔鸟嘴征)，随后在射血期出现异常前向运动。Fujii等[10]描述了37例LBBB患者的3种室间隔运动模式，A型和B型在射血前期室间隔均向后运动，但A型表示随后室间隔向前运动，B型代表随后室间隔向后运动，C型表示整个收缩期室间隔无运动或运动减弱(图2、图3、图4)，所有LBBB患者的左心室后壁收缩延迟。Arturi等[11]以此为标准对24例LBBB患者进行超声心动图检查，发现左心室厚度及心功能状态与室间隔运动异常模式有关。

ACW：胸壁；IVS：室间隔；PW：后壁；ECG:心电图；PCG:心音图

ACW：胸壁；IVS：室间隔；PW：后壁；ECG:心电图；PCG:心音图

ACW：胸壁；IVS：室间隔；PW：后壁；ECG:心电图；PCG:心音图；End-diastole:舒张期末；End-systole:收缩期末；LA:左心房；AO:主动脉； LV:左心室图4　新发左束支传导阻滞横断面超声的3种室间隔运动类型

4LBBB病理学改变

Kuhn等[12]对28例LBBB患者[平均左心室射血分数(72.0±10.4)%]进行右心室间隔心肌活检，结果27例发现异常。这一发现支持弥漫性心肌病的概念，被分类为潜在性心肌病，没有发现小血管病变的证据。线粒体退化、肌原纤维改变、间质纤维化及细胞增生等均可见到，均为非特异性改变。

5LBBB的流行病学特征及预后

LBBB在一般人群中的发病率为0.1%～0.8%[13]。Rotman和Triebwasser[14]对237 000人进行普查，结果LBBB共125例，年龄25～58岁，平均发病年龄(40±7)岁。通常LBBB预示着预后不佳，且LBBB常与其他器质性心脏病合并出现，良性孤立性LBBB少见。并且QRS波群的时限与死亡风险密切相关[15]。研究表明，至1979年共报道新发LBBB患者55例(共5209人)，其中仅有11%患者在18年的随访过程中未出现器质性心脏疾病[16]。袁晋青等[17]报道，60例LBBB患者中，经皮冠状动脉造影确诊为冠心病29例(48%)、高血压9例(15%)、扩张型心肌病1例(17%)、风湿性心脏病2例(3%)、无其他器质性心脏病者10例(17%)。在无器质性心脏病的人群中，出现LBBB并不意味着预后一定差，主要指原发性LBBB的年轻人以及传导系统疾病的老年患者。Lamb等[18]在对67 375例无症状美国空军学校学生的研究中发现，其中13例没有任何心脏病的证据而存在LBBB。Rotman 和Triebwasser[14]对121例有LBBB的空军飞行员及申请者进行随访，他们发生LBBB时年龄20～56岁，且80%无心脏病证据；经过(8.8±4.8)年随访，仅有5%患有冠心病、9%患高血压、8%在随访中死亡，而大部分研究对象仍未患心血管病，提示LBBB预后良好的指标为无左心房扩大、QRS额面电轴0°或更大、出现LBBB前心电图正常。LBBB可以出现在无症状的“健康人”，也可以见于心肌梗死、心力衰竭患者，尤其是扩张型心肌病中很常见，甚至有一些LBBB患者在临床诊断扩张型心肌病前数年首先表现出LBBB。扩张型心肌病患者QRS时限及LBBB的形态与疾病的进展有关，在出现临床症状的2年内QRS电轴逐渐从正常变为左偏；而在主动脉瓣疾病的患者中出现特征性的LBBB甚至可以作为进行瓣膜置换的一个标记[19]。最近的一个多中心注册研究表明，经导管主动脉瓣膜置换术后新发LBBB发生率为30%～50%；研究共纳入679例患者，新发LBBB共233例，平均随访449.5 d，发生LBBB者全因病死率为37.8%(88例)；由此得出，经导管主动脉瓣置换术后出现LBBB患者全因病死率更高，经导管主动脉瓣置换诱导的LBBB是病死率的独立预测因子[20]。对尸检证实的特发性心肌病患者死前心电图分析也发现QRS时限逐渐延长[21]。对368例患者进行心脏核磁检查测量左心室质量、收缩末容积、舒张末容积以及基线射血分数，并随访2年；结果发现，QRS时限每增加10 ms，无论是否仍在正常参考值范围内，都伴随左心室质量增加8.3%，左心室舒张末内径增加9.2%，收缩末内径增加7.8%[22]。这些研究结果表明，QRS时限延长与预后不良有关，是心脏性死亡的独立预测因子。

6LBBB与心功能

近年来随着CRT在终末期心力衰竭患者中应用及随机临床试验结果的公布，心室收缩顺序异常对心功能的影响逐渐受到关注。LBBB时QRS时限延长、心室收缩异常、射血分数降低，间歇性LBBB患者在发生LBBB时才表现心室收缩功能降低。LBBB时心室激动顺序异常可以导致心室收缩不同步，这种不同步可以通过双心室起搏纠正。长期心室电活动不同步可能导致非对称性心肌肥厚及左心室扩张。Das等[23]曾报道，QRS时限与射血分数显著相关，LBBB时QRS时限(≥0.170 s)是左心室收缩功能下降的显著标志。LBBB和左心室泵功能减退的关系已被众多研究证实，共同奠定了CRT治疗的基础。LBBB患者常主诉劳累性呼吸困难，这些患者在静息状态下左心室内径及射血分数正常，但在运动时可以出现肺动脉压增高，在快速心脏起搏时产生更多乳酸，在心肌扫描时出现缺血征象(而不存在冠状动脉狭窄)，活检时可以发现镜下异常[1]。因此提出“潜在心肌病”的概念。

7LBBB与缺血

Cortigiani等[1]通过对药物负荷超声心动图检查发现，LBBB若同时合并冠状动脉血流储备分数下降是发生急性心肌梗死的强烈预测因子。Berent等[24]的研究发现，右心室起搏能导致室壁运动异常，并在心肌核素成像检查时表现充盈缺损，超声心动图出现左心室功能下降，而同时冠状动脉检查正常。Simantirakis等[25]的研究亦有类似发现。Vernooy等[26]发现，LBBB引起心室不同步收缩可导致冠状动脉血流重新分布(图5)，远期能导致心室重构，包括左心室舒张末容积、左心室射血分数及左心室质量改变。

A：左心室前壁；P：左心室后壁；L：左心室侧壁；S：心室间隔；ECCT：心电图

图5新发左束支传导阻滞引起冠状动脉血流重新分布

8LBBB与CRT治疗

电活动的不同步可能导致不同区域工作负荷不同，最终导致非对称性心肌肥厚及左心室扩张，尤其是最晚收缩的区域。Daubert等[27]证实，同步起搏最后收缩区域可以改善心功能。目前心力衰竭和起搏指南将CRT治疗作为收缩性心力衰竭和QRS延长超过0.12 s的Ⅰ类适应证，而不考虑QRS形态(如束支传导阻滞的类型)[28]。药物、起搏、除颤在心力衰竭治疗的对比研究指出，没有LBBB的患者较LBBB者获益不明显，QRS时限≤0.147 s者没有获益[29]。多中心研究显示，心功能Ⅰ、Ⅱ级心力衰竭患者如果有典型的LBBB可以获益，而没有LBBB患者没有获益[4]。这一结论在另外一项纳入14 946例CRT患者的注册研究中得到证实，这些患者中，10 356例(69%)有LBBB，1638例(11%)有右束支传导阻滞，2952例(20%)有非特异性室内传导阻滞；平均随访40个月，无LBBB的患者早期和晚期病死率更高，因为有LBBB患者对CRT治疗反应更好；QRS时限≥0.15 s在合并LBBB者预示着CRT治疗预后更好，而右束支传导阻滞没有类似结果[30]。

9LBBB早期心肌病的表现

LBBB可以伴随心力衰竭、心脏扩大、心肌梗死出现，也可在“正常”心脏出现，Kuhn等[12]提出左心室内径、功能、冠状动脉正常人出现LBBB可能是扩张型心肌病的早期表现。这种假设是基于代谢及血流动力学改变，以及经导管右心室间隔活检镜下所见。右心室起搏也能引起类似LBBB的收缩顺序改变，由此引起的对心脏功能的影响已被证实[2]。已有双心室起搏逆转右心室起搏患者心功能、射血分数乃至心脏内径的报道[3]。

10LBBB的临床处理流程

根据欧洲心脏病学会体育心脏病学研究组的建议，心电图检查发现LBBB应进行进一步检查，初始无创检查包括超声心动、24 h动态心电图、运动试验；一些病例可能需要进行进一步有创检查包括冠状动脉成像以及电生理检查以除外器质性心脏病[31]。欧美航空管理机构均将LBBB视为飞行资格申请的医学禁忌，除非能排除器质性心脏病[32]。英国民用航空管理局对静息心电图发现LBBB制订了详细的检查流程，需要完善的检查，包括运动心电图、24 h心电图、超声心动，对于年龄超过40岁者至少进行心肌灌注扫描以除外冠心病，而合并Ⅰ度房室传导阻滞者需进行心内电生理检查，最后需要随访3年临床情况稳定才能通过申请[33]。以上是对特殊人群的处理方法。对一般人群，新发LBBB至少需要检查超声心动图和动态心电图。动态心电图有助于发现程度更高的房室传导阻滞及其他心律失常。对有危险因素和典型症状者应通过影像学手段检查心肌灌注。如果检查结果没有异常，则需要进行每年1次的随访，否则需要进一步行冠状动脉造影或电生理检查。

11小结

LBBB是很常见的心电图异常表现，当它与器质性心脏病同时出现时通常预示着更差的预后，更严重的缺血，或差的心功能，也很容易引起人们的重视。但一些常规检查似乎“正常”的病例并没有引起足够的重视。研究证实，LBBB不仅是传导系统疾病，而更可能是某些疾病的早期表现。然而隐藏在心电图表现下的更多是未知，甚至不同形态的LBBB可能有不同的意义，这些都有待于进一步研究。

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Research Progress of Left Bundle-Branch BlockZHAOLan-ting，WUYong-jian.(DepartmentofCardiology，BeijingHaidianHospital,Beijing100080,China)

Abstract：Left bundle-branch block(LBBB) is a very common abnormal performance of electrocardiogram in clinical practice. It has experienced a long process from the first discovery of abnormal ECG to a deep understanding of its nature. Unsynchronized cardiac electrical activity results in unsynchronized mechanical contraction,and may eventually lead to cardiac expansion.It is generally associated with a poorer prognosis in comparison to right bundle branch block.LBBB may be the first manifestation of a more diffuse myocardial disease,which needs further research.

Key words：Left bundle branch block; Electrocardiogram; Cardiomyopathy; Cardiac synchronization Therapy

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-02-17编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.037

中图分类号：R541.76

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)18-3364-04