改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血的临床研究

吴晓娟，严 园，周 晓

（重庆市急救医疗中心妇产科 400014）

前置胎盘是产科中较为严重的出血性疾病，其发病率国外报道0.5%，国内报道0.24%～1.57%，严重威胁着母婴的健康［1］。前置胎盘手术困难，尤其是源于子宫下段、宫颈管内的出血，手术难度极大，一旦发生产后出血，预后严重，是导致子宫切除术，甚至孕产妇死亡的主要原因之一。本院采用改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘术中子宫下段、宫颈出血，取得了满意的疗效，实用价值高。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年7月1日至2014年6月30日对20例前置胎盘剖宫产术中子宫下段出血患者采用改良式宫颈环扎术进行治疗设为观察组，对照组为2012年7月1日至2013年6月30日20例以传统方式治疗的前置胎盘剖宫产术中子宫下段出血患者。观察组和对照组均需符合以下条件：（1）经按摩子宫和宫缩剂治疗后子宫体收缩佳，但子宫下段胎盘剥离面仍持续性出血。（2）再予以出血灶局部缝扎，子宫下段出血仍然存在。观察组和对照组产妇年龄分别为（30.80±6.63）岁和（30.20±6.81）岁，人流次数分别为（1.65±1.42）、（1.70±0.92）次，妊娠时间分别为（255.00±16.60）d 和（257.00±14.55）d，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 手术切口采用下腹正中纵切口，子宫切口尽量避免血管迂曲怒张区域，无法避开者可行子宫体部纵切口，如胎盘位于前壁，快速行胎盘打洞术娩出胎儿［1-2］，静脉滴注缩宫素20U 维持，宫体注射缩宫素10U 及卡前列素氮丁三醇注射液250μg后，按摩子宫，处理胎盘，观察子宫下段及宫颈出血，出血灶局部缝扎止血无效，以后处理方法分为研究组及对照组。研究组：采用改良式宫颈环扎术。改良式宫颈环扎术由子宫动脉上行支结扎术及经腹宫颈环扎术两步骤组成。（1）首先行子宫动静脉上行支结扎，减少宫腔出血，方便暴露子宫下段及宫颈管［3］。要求下推膀胱腹膜反折，在子宫切口下2cm 宫旁暴露子宫动静脉，1号薇乔线八字缝扎，务必穿透肌层2cm，以同时结扎子宫动静脉。（2）经腹宫颈环扎术：上提子宫体，下推膀胱，充分暴露子宫切口，并以卵圆钳试探宫颈管，同时扩开宫颈内口，用手指在宫颈内口作引导，在子宫下段切口下方约3 cm，约宫颈管内口水平处用1号薇乔线以3、6、9、12点为中心点4个方向分别向上作大八字缝合。共缝4针，将宫颈完整结扎一圈，将出血部分形成环状止血带，每针进、出针间距尽量拉大2cm 以上，缝合完毕确定宫口可容纳1指松（约2cm），子宫内无活动性出血，常规缝合子宫切口各层，逐层关闭腹腔。对照组采取以下一种或几种传统处理方式：宫腔纱条填塞；经阴道宫颈环扎术；子宫动脉、髂内动脉结扎；子宫切除术。

1.3 观察指标 采用称质量法及容积法计算两组术中出血量［4］，出血量（mL）＝（术后敷料和会阴垫的质量-术前敷料和会阴垫的质量）÷1.05＋（吸引瓶测量的出血量）。观察输红细胞悬液量、手术时间、血红蛋白下降量。观察有无产褥感染，子宫复旧，子宫下段血运，宫颈恢复及宫腔积血情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者前置胎盘类型、急诊手术情况对比表［n（%）］

2 结 果

2.1 两组前置胎盘类型、急诊手术情况比较 两组患者前置胎盘类型、急诊手术情况差异无统计学意（P＞0.05），见表1。

2.2 术中出血、输血情况及手术时间的比较 研究组术中出血量、输红细胞悬液量、手术时间与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。术后24～48h内复查血红蛋白较术前均 下 降，研 究 组 与 对 照 组 分 别 为（9.55±5.19）g／L，（15.05±7.20）g／L，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组无1例行子宫切除术。对照组有1例40岁患者，经保守治疗后子宫收缩差，出血仍多，发生弥散性血管内凝血（DIC），血源紧张，为抢救患者生命，行子宫次全切除术。

表2 两组患者术中情况对比表（±s）

表2 两组患者术中情况对比表（±s）

组别 n 术中出血量（mL）输红细胞悬液（U）手术时间（min）观察组20 517.50±388.41 0.90±0.78 73.15±14.60对照组 20 842.50±533.68 2.60±1.35 95.10±10.95 t 2.20 4.86 5.37 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 术后情况及随访 两组断脐后使用头孢1代作为预防抗菌药物，急诊手术使用克林霉素，根据感染高危因素，决定术后是否追加抗菌药物，术后24～48h停用抗菌药物。两组均无产褥感染（P＞0.05），两组患者术后宫颈外观形态正常，术后42dB超复查子宫形态均恢复正常，无1例宫腔积血或子宫缺血坏死病例。现尚无远期随访结果。

3 讨 论

前置胎盘位于子宫下段，因子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，开放的血窦不易关闭，即使没有组织学证实的胎盘粘连、胎盘植入，也可引起难以控制的大出血［5］，甚至需切除子宫［6］。针对前置胎盘术中子宫下段及宫颈出血的止血方式，是产科医生术中面临的一大难题。近年研究较多的方法有宫内球囊压迫术［7-8］、HWU 及TACS缝合术［9-10］、宫颈提拉式缝合术［11］、髂内动脉结扎术、髂内动脉或腹主动脉球囊植入阻断术［12-13］等，目前尚无一种绝对有效的方法，且由于对手术技巧及设备、材料的要求较高，限制了其临床应用。因此，本研究旨在找寻一种操作简单，无需特殊器材，疗效可靠的针对前置胎盘下段出血的手术。研究组结扎子宫动脉上行支后子宫血流明显减少、减缓；同时因血流减少，子宫肌层缺血，刺激子宫收缩止血［14］。因子宫下段和宫颈的血供来源于子宫动脉下行支及阴道动脉［15］，遂同时加用改良式宫颈环扎术，阻断了子宫下段及宫颈部位胎盘附着部位的血窦血供而达到确切止血效果，并弥补了子宫下段及宫颈肌层较薄，对宫缩剂不敏感等问题，相当于在宫颈管内做了个背带式缝合。该手术的适用证：前置胎盘子宫下段及宫颈出血，给予按摩子宫、宫缩剂及局部缝扎效果不佳者。禁忌证：单纯宫缩乏力所致产后出血。

该手术注意事项：（1）操作过程中需暴露子宫于切口外，缝合时上提宫体避免损伤宫旁输尿管及肠道。宫颈缝合时需一手指放入宫颈管作指引，以免造成宫颈狭窄；术中需充分下推膀胱，缝合不穿透浆膜面，警惕缝合过深损伤输尿管、膀胱及直肠；（2）术中打结时要把握力度，以达到止血为宜；（3）缝合术后需直视下观察子宫下段出血情况，证实止血效果良好后方可关闭宫腔，术毕按压宫底，了解宫颈管通畅情况，宫底划痕标记，警惕引流不畅致宫腔积血、甚至感染；（4）在出血汹涌情况下，建议医生采用熟悉的手术方式，不要盲目尝试。对于前置胎盘，基层医院应做好技术及血源等全面评估，及时将患者转入上级医院行手术，确保医患安全；（5）如术中效果不佳，可根据术中具体情况，选择行局部创面补丁缝合、卵巢动脉子宫分支缝扎、或宫腔填塞术、或髂内动脉结扎术，对顽固性出血及时做好切除子宫准备。本研究20例患者术中止血效果均佳，术后未发生1例宫颈粘连、宫腔积血，可能与样本量较少有关，需扩大病例数进一步探讨。

本研究证实改良式宫颈环扎术是治疗前置胎盘子宫下段、宫颈出血的有效外科止血方法。该术式具有操作简单、手术时间短、止血迅速可靠、能保留子宫及无明显并发症等优点，值得进一步研究。

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