曲马多与吗啡对胃癌手术患者术后镇痛效果及免疫功能的影响

付 葵，夏建国

(湖北省武汉市第三医院麻醉科 430060)

曲马多与吗啡对胃癌手术患者术后镇痛效果及免疫功能的影响

付 葵，夏建国

(湖北省武汉市第三医院麻醉科 430060)

目的 对曲马多与吗啡合用在胃癌(GC)术后镇痛效果及对患者免疫功能的影响进行观察和探讨。方法 选择2011年12月至2014年1月在该院接受手术治疗的胃癌患者84例，将患者分为观察组和对照组，每组42例。术后，观察组以曲马多与吗啡联合镇痛，而对照组则仅以吗啡进行镇痛。利用视觉模拟评分法(VAS)对患者术后12、24、48h的疼痛感受进行评分，测定患者术后1、5d的细胞免疫指标CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+，并统计患者的不良反应。结果 观察组术后12、24、48h的VAS评分分别为(1.2±0.5)、(2.1±0.9)、(1.9±1.1)分，而对照组为(1.4±0.7)、(2.6±1.2)、(3.5±1.3)分，两组术后24h和48hVAS得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后1d和5d的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后不良反应发生率为16.7%(7/42)，对照组为45.2%(19/42)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 胃癌患者术后利用曲马多与吗啡合用镇痛效果显著，且不良反应更少，对免疫功能的影响更小，是科学且安全可靠的术后镇痛方式。

曲马多；吗啡；疼痛测定；免疫治疗

目前治疗胃癌(gastriccancer,GC)以手术治疗为主，而术后疼痛不仅给患者造成痛苦，还影响了机体的免疫和消化功能[1-2]。虽然组织创伤和手术所致的严重应激发反应被认为是免疫抑制的主要原因，但过强的疼痛或长期慢性病理性疼痛将导致不良的应激反应，对免疫功能产生抑制作用，同样麻醉及镇痛药物对机体免疫功能的影响亦不容低估。不同的镇痛模式、不同的镇痛药物可对机体免疫力产生不同影响。目前，较为流行的是多模式镇痛，即通过联合用药提高镇痛效果，减少药物不良反应。曲马多没有明显的呼吸和心血管抑制作用，成瘾性低，现已作为吗啡的替代药物广泛使用于术后镇痛。本院在2011年12月至2014年1月，对42例胃癌患者术后给予曲马多与吗啡联合镇痛，取得了满意的结果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年12月至2014年1月在本院接受手术治疗的胃癌患者84例，均经过胃镜和病理切片确诊。患者均进行严格身体检查和实验室检查，进行术前评估，了解过往患病史和禁忌证等。纳入标准：(1)年龄18～75岁，符合胃癌诊断标准，经病理学、细胞学确诊，接受手术切除治疗；(2)未接受放疗和化疗的患者；(3)精神正常，能理解视觉模拟评分(VAS)量表评估；(4)病历资料完全，愿意接受术后镇痛并同意配合研究的患者。排除标准：(1)排除近期服用镇静镇痛药物的患者；(2)排除严重心、肺、肝功能不全，无法耐受手术者；(3)排除6个月内有消化道溃疡病史者；(4)排除术前接受放化疗以及免疫抑制剂治疗的患者。观察组42例：男27例，女15例；年龄25～71岁，平均(52.1±16.4)岁；体质量54～74kg，平均(62.1±5.3)kg；胃癌分期为Ⅰ期9例，Ⅱ期25例，Ⅲ期8例；病灶直径大于或等于5.0cm的16例，<5.0cm的26例。对照组42例：男29例，女13例；年龄26～73岁，平均(53.2±14.9)岁；体质量56～72kg，平均(60.1±5.6)kg；胃癌分期为Ⅰ期10例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例；病灶直径大于或等于5.0cm的14例，<5.0cm的28例。两组患者的年龄、体质量、胃癌分级和病灶大小等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过医院伦理委员会批准，并在患者及其家属知情同意的情况下进行。

1.2 方法 两组患者的手术均由同一组医师实施。术前常规禁食禁饮，术前一晚睡前口服艾司唑仑片1～2mg，入室后开放静脉通道，多功能监测仪行连续血压、心率、心电图和血氧饱和度监测。仰卧位局部麻醉下行右侧锁骨下静脉穿刺，置入单腔中心静脉导管，用以获取血液标本及术中输液。两组均采用腰硬联合麻醉，术后行硬膜外自控镇痛。手术结束前5min经硬膜外导管注入镇痛液5mL,观察不良反应后接通一次性患者术后自控镇痛泵行硬膜外自控镇痛。对照组：以吗啡进行术后镇痛，以 0.125%的布比卡因(西南药业股份有限公司，国药准字H50020012)和0.120mg/kg吗啡(青海制药厂有限公司，国药准字H20010315)混合，以镇痛泵进行持续镇痛。观察组：以曲马多联合吗啡进行镇痛，以0.125%的布比卡因、0.060mg/kg吗啡及6mg/kg曲马多(辽宁天龙药业有限公司，国药准字H10950147)混合，以镇痛泵进行持续镇痛。

1.3 观察指标 术后利用VAS对患者进行随访，获得术后12、24、48h的疼痛感受并进行评分，术后1、5d抽取患者外周静脉血利用流式细胞仪(美国贝克曼库尔特公司生产)检测细胞免疫指标CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+，并统计患者的不良反应，包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和嗜睡等。

2 结 果

2.1 两组患者术后12、24、48 h的VAS评分比较 两组患者术后12 h的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，而术后24、48 h，观察组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者术后1、5 d的细胞免疫指标比较 两组患者术前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后1 d和5 d的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者术后12、24、48 h VAS评分比较±s，分)

表2 两组患者术后细胞免疫指标比较±s)

a:P<0.05，与对照组同时间点比较。

2.3 两组患者不良反应发生比较 观察组术后不良反应发生率为16.7%(7/42)，对照组为45.2%(19/42)，两组比较差异有统计学意义(χ2=8.021，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不良反应发生比较[n(%)]

a:P<0.05,与对照组比较。

3 讨 论

胃癌是世界范围内威胁人类健康的最常见恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势，手术切除是胃癌最重要的治疗手段，而手术创伤和术后疼痛都可能引起全身应激反应，对包括神经、内分泌、代谢及免疫功能均产生一定的影响[3-4]。研究显示，适当的应激对机体有益，可提高机体的适应能力，维持机体内环境的稳定，而过度的应激则对机体有害[5]，引起代谢和内环境紊乱，胃肠功能麻痹，排气、排便功能障碍，因而影响早期进食，延缓康复[6-7]。越来越多的研究显示，麻醉和镇痛明确地影响机体免疫功能，因此，良好的术后镇痛及选择合适的术后镇痛药物可减轻疼痛应激引起的免疫抑制及避免镇痛药物自身引起的免疫抑制现象[8]。传统上首选镇痛药物为吗啡等阿片类药物，但其不良反应较多，可以导致呼吸抑制、心率减慢、组织胺释放、瞳孔缩小、便秘、尿潴留等不良反应[9-10]，应用不当时，可引起呼吸抑制而导致患者死亡。

本研究对42例接受手术切除的胃癌患者术后利用曲马多与吗啡联合镇痛，而同时对另外42例胃癌患者仅给予吗啡进行镇痛。曲马多是一种合成的、具有中枢活性的非麻醉性镇痛药[11]，其对中枢阿片类受体有较弱且非选择性的亲和力，与其他阿片类药物不同，曲马多没有明显的呼吸和心血管抑制作用，成瘾性低，现已作为吗啡的替代药物广泛使用于术后镇痛，耐受性较高[12]。本次研究发现使用曲马多与吗啡联合镇痛的患者，在术后24、48 h的疼痛感受明显低于仅使用吗啡的患者，表明联合镇痛具有明显的优势。T淋巴细胞由不同亚群组成，依据表面标志和分化抗原不同主要分为CD3+、CD4+、CD8+亚群，T淋巴细胞组成的不同反映了人体细胞免疫机能的变化，一般认为CD4+/CD8+比例下降是免疫抑制的表现，也是疾病预后不良的重要标志[13-14]。本研究发现，使用曲马多与吗啡联合镇痛的患者术后1、5 d的CD4+/CD8+比例均明显高于仅使用吗啡镇痛的患者。原因分析可能为激活中枢单胺类递质通路，抑制神经元对5-羟色胺、去甲肾上腺素的重摄取，而5-羟色胺能刺激T淋巴细胞和NK细胞增殖，通过抑制5-羟色胺的再摄取，使得其能够持续的刺激免疫细胞的增殖，从而提升机体免疫能力。吗啡和曲马多复合镇痛对于疼痛的缓解作用更为显著，抑制了疼痛这一应激源，才缓解了手术创伤所造成的免疫抑制现象，从而使手术所致肿瘤转移降低，而非这些药物直接作用于免疫、肿瘤细胞或其他影响肿瘤转移的机制。同时，本研究对患者术后的不良反应进行统计发现，使用吗啡和曲马多联合镇痛能明显减少不良反应的发生，值得在临床上借鉴。

[1]Zhou LW,Ding HL,Li MQ,et al.Effect of tramadol on perioperative immune function in patients undergoing gastric cancer surgeries[J].Anesth Essays Res,2013,7(1):54.

[2]尹作文,喻军,王永，等.腹腔镜辅助下胃癌D2根治术对患者血清炎症因子的影响[J].中国普通外科杂志,2014,23(3):383-385.

[3]何媛媛,叶兴宏,马英，等.地佐辛与曲马多在老年患者胃癌根治术后镇痛效果的比较[J].浙江临床医学,2013,15(8):1248-1249.

[4]单伟锋.术前预注曲马多对胃癌根治术后镇痛的效果观察[J].浙江临床医学,2011,13(2):223-224.

[6]李琼珍,朱涛,唐亮，等.帕瑞昔布联合吗啡术后静脉镇痛对胃癌患者淋巴细胞亚群和自然杀伤细胞活性的影响[J].重庆医学,2012,41(6):564-566.

[7]Kongara K,Chambers JP,Johnson CB.Effects of tramadol,morphine or their combination in dogs undergoing ovariohysterectomy on peri-operative electroencephalographic responses and post-operative pain[J].N Z Vet J,2012,60(2):129-135.

[8]朱航彤.布托啡诺硬膜外腔镇痛对胃癌手术患者免疫功能的影响[J].中国基层医药,2012,19(24):3802-3804.

[9]Thorn DA,Zhang Y,Peng BW,et al.Effects of imidazoline I2receptor ligands on morphine-and tramadol-induced antinociception in rats[J].Eur J Pharmaco,2011,670(2):435-440.

[10]Webb AA,Leong S,Myles PS,et al.The addition of a tramadol infusion to morphine patient-controlled analgesia after coronary artery bypass graft[J].Anesth Analg,2012,96(6):1713-1718.

[11]刘喜成,张中军,李亚丽，等.罗哌卡因在老年腹腔镜辅助胃癌根治术患者术后镇痛中的应用[J].广东医学,2013,34(17):2709-2710.

[12]景化忠,韩晓鹏,李洪涛，等.单通道间置空肠在腹腔镜进展期胃癌根治术中的应用[J].中国普通外科杂志,2014,23(3):357-361.

[13]Hosseini H,Abrisham SM,Jomeh H,et al.The comparison of intraarticular morphine-bupivacaine and tramadol-bupivacaine in postoperative analgesia after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction[J].Knee Surg,Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(9):1839-1844.

[14]维拉,姜莉莉,宣斐，等.曲马多和吗啡术后镇痛对胃癌手术患者免疫功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2011,27(10):979-981.

付葵(1974-)，主治医师，硕士，主要从事临床麻醉工作。

验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.17.045

R

B

1671-8348(2015)17-2428-03

2014-12-28

2015-02-11)