特殊类型脊髓损伤的临床治疗

唐 毅，杨福兵，余 辉，陈明生，刘 亮，包长顺，王 斌

(四川医科大学附属医院神经外科,四川泸州 646000)

特殊类型脊髓损伤的临床治疗

唐 毅，杨福兵△，余 辉，陈明生，刘 亮，包长顺，王 斌

(四川医科大学附属医院神经外科,四川泸州 646000)

目的 探讨特殊类型脊髓损伤(SCI)的临床治疗方法。方法 对2例特殊类型SCI病例进行回顾性分析和文献复习。结果 本组2例患者，均通过早期手术治疗，积极康复，不完全性SCI患者恢复良好，完全性SCI患者肢体功能恢复稍差，但无明显并发症，无心理障碍。结论 应重视脊柱SCI的急救处理，及时正确地进行手术治疗；重视处理合并伤，多学科联合，积极预防脊髓继发性损伤，避免并发症的发生；早期积极康复指导是改善预后的重要环节。

脊髓损伤；治疗结果；手术；康复

脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)是由于各种原因导致的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下不同程度的运动、感觉、括约肌及自主神经功能障碍。由于SCI后神经再生极其困难，往往给个人带来灾难性的后果，同时也增加社会负担[1]。SCI大多源于交通伤、坠落伤、暴力或运动伤。随着社会发展，SCI患者逐渐增多，全球发展中国家每年发生SCI约2 550万例[2]，脊柱创伤占全身创伤的0.3%～1.5%，其中约20%患者伴有SCI，而颈椎的创伤中合并SCI可高达40%[3-4]。到目前为止，SCI的治疗与康复仍属于世界性医学难题。本文通过回顾分析2例特殊类型SCI病例的诊治经过，并文献复习，现就特殊类型SCI的诊治进行分析和讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 例1 患者，男，31岁，因螺纹钢穿入椎管致双下肢感觉、活动丧失1h余来院。查体：体温 37 ℃，脉搏 106次/min，心率 22次/min，血压 88/65mmHg；神志清楚，见一螺纹钢从肛门左侧旁穿入，体外残留30cm钢筋。腹肌紧张，下腹部压痛，双下肢完全性瘫痪，脐平面以下深浅感觉均丧失，大小便失禁。Frankle脊髓评分A级。CT示：直肠损伤破裂，骶骨骨折，体内钢筋长约40cm，经骶1椎体进入椎管至胸12椎体上缘水平，T12椎及以下脊髓毁损(图1A)。例2患者，男，37岁，因颈部被钢筋穿透致四肢感觉丧失、运动障碍4h来院。查体：体温 36.5 ℃，脉搏84次/min，心率20次/min，血压102～121/59～86mmHg，血氧饱和度(SpO2)98%。神志清楚，呼吸相对平稳。见7根直径约0.8mm钢筋穿通左侧颈、口及左上胸部，2根穿入左下颌，3根穿入左颈部，2根穿入左锁骨上窝，均穿透至颈项后方。颈部明显肿胀，局部扪及皮下气肿，左侧胸部呼吸音减低。左侧桡动脉可扪及，右上肢活动正常，双手伸屈指肌力尚可，抬肩、伸肘、屈肘肌力差，C6平面以下感觉丧失，双下肢感觉、运动完全消失，左侧鞍区有疼痛觉。Frankle脊髓评分B级。CT示：颈部多枚钢筋贯通伤；左侧气管受压变形；2枚钢筋分别于颈6椎体和颈7/胸1椎间盘从前向后贯穿脊髓、椎板及后方软组织；下颌骨骨折；左侧胸腔少量积液(图1D)。

1.2 方法

1.2.1 手术前期处理 两例患者术前均予以大剂量甲基氢他泼尼松龙冲击治疗：30mg/kg，静脉滴注15min，45min后维持5.4mg·kg-1·h-1静脉滴注23h。术前0.5h给予预防性使用抗菌药物，手术时间超过3h术中追加1次。

1.2.2 例1患者处理方法 患者入院后立即术前准备，输血输液，纠正休克，多专科会诊联合手术，术前联系本市消防支队液压钳备用。全身麻醉下，胃肠外科及血管外科立即进行盆腔探查发现直肠破裂，未见腹腔内大血管损伤。术中证实钢筋在椎管内卡压较紧，徒手拔出困难，使用液压钳后顺利拔出，测量螺纹钢没入体内达40cm(图1B)。于胸11～12、腰4～5平面蛛网膜下腔穿刺置管备用。拔出钢筋后，行清创修补直肠，乙状结肠造瘘。神经外科及脊柱外科探查见骶骨骨折，余椎体未见骨折及滑脱，行胸11～12冲洗、腰4～5平面持续置管引流3d。

1.2.3 例2患者处理方法 入院后于床旁用大力剪将颈部前后方各枚钢筋尽量剪短。完善术前准备，协同多科室医生急诊手术。麻醉科和耳鼻喉科会诊后决定经鼻支气管纤维镜插管。胸外科常规行左胸腔闭式引流，血管外科于左侧颈部行广泛切口，充分显露左颈总动脉、颈静脉及伴行的交感链等神经，取出5枚钢筋；神经外科和脊柱外科探查钢筋穿入椎体的部位，以及脊髓、椎动脉损伤情况，并取出钢筋1枚；耳鼻喉科探查，未见气管损伤；胸外科检查，未见食管损伤；颌面外科探查、处理下颌骨、腮腺、舌根等组织损伤，并取出钢筋1枚；神经外科和脊柱外科再次在颈椎前方安放冲洗引流装置，清创包扎。

1.2.4 术后处理 患者术后平卧硬板床，轴向翻身，继续给予氢化甲基泼尼松维持治疗，抗感染、脱水，营养神经药物治疗等。颈椎术后患者禁屈颈，颈托保护，预防喉头水肿，气管切开包备床旁。术后早期床上开始功能锻炼，早期开始高压氧及康复治疗。

2 结 果

2例患者术后经多科室转科治疗后病情逐渐稳定，积极康复治疗后出院。例1术后复查MRI提示T11锥体水平以下脊髓完全性损伤(图1C)。患者因脊髓毁损严重，出院时双下肢截瘫，肌力0级，大小便失禁，但感觉平面有所下降，双侧腹股沟平面以下感觉丧失。Frankle脊髓评分A级。例2患者术后复查CT及MRI示C6、T1椎体骨折，C7/T1椎间盘伴相应节段脊髓不完全性损伤(图E、F)。出院时右下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ级，肌张力不高。左前臂感觉障碍，肌力Ⅳ级，右上肢感觉运动正常。左侧腹股沟平面以下深、浅感觉减退，大小便自解。Frankle脊髓评分D级。

A～C：例1患者；D～F：例2患者。

图1 2例患者入院及出院时CT图

3 讨 论

目前认为SCI主要分原发性损伤和继发性损伤，原发性SCI主要发生在损伤后的短时间内，一般4h内，为受外力快速作用后脊髓的组织结构遭到破坏，损伤后常常很难逆转。SCI的治疗就是提供有利受损神经再生的微环境，促进轴突再生，从而使神经功能恢复[5-6]。

3.1 手术治疗、多科协作 文献报道SCI后脊髓中心在6～8h内尚未出现坏死，而血管介质释放导致的代谢紊乱在伤后6～8h最明显，故认为治疗的黄金期为伤后8h内[7]。研究发现急性SCI后8h内行手术减压，能明显减少患者重症监护时间，缩短住院时间，获得更好的神经功能恢复，且仅有很少的并发症[8]。所以尽早手术治疗有利于减轻脊髓继发性损伤，从而尽可能挽救已损伤的脊髓功能，利于脊髓功能的恢复。当合并其他脏器的SCI时，更需要专科协作，甚至医学与非医学的合作，力争一次手术解决问题。本组例1就需消防武警协助得以拔出螺纹钢。对于完全性、毁损性SCI，早期手术减压仍有待斟酌，因为完全性、毁损性SCI患者脊髓功能恢复无望，过度地强调手术减压在一定程度上破坏了脊柱的稳定性，不利于患者恢复。

3.2 药物治疗 治疗SCI的另一个重点是尽可能避免或减轻脊髓的继发性损伤，目前许多治疗SCI药物的药理作用就是围绕减轻继发性损害而研制。大剂量甲基氢他泼尼松冲击治疗是目前经美国FDA批准的惟一用于治疗SCI的药物。国内亦有不少临床研究证明[9]大剂量甲基氢他泼尼松冲击治疗对急性SCI患者安全且疗效显著。研究表明GS联合MP治疗SCI可获得更好的神经功能恢复[10-11]。在很多与SCI相关的药物动物实验中证明，钙通道阻滞剂、自由基清除剂、阿片受体拮抗，对于急性SCI的治疗有效，但尚缺乏大量临床试验的结果支持。此外，基因治疗、细胞移植、神经生长因子等治疗亦有报道，但全面推广应用仍有一定困难。

3.3 康复治疗 康复治疗是SCI患者治疗极其重要的环节。其中高压氧是SCI整体康复治疗中不可或缺的一步。高压氧可以逆转SCI后的继发性病理改变[12]，抑制自由基介导的脂质过氧化过程，提高细胞膜的抗氧张力，减少细胞外钙离子内流。此外，还需要重视SCI患者的心理问题。有研究表明，心理治疗可以减轻SCI患者的抑郁情绪，改善生存质量，促进康复[13]。

SCI的治疗是一个复杂的课题，当前SCI的治疗仍面临巨大挑战。针对SCI临床治疗的北美临床试验网络(NorthAmericanClinicalTrialsNetwork,NACTN)已经得出了一些重要的发现，所以多中心、大样本、联合研究，也将是今后SCI临床治疗研究的重要途径[14]，有望得出更多有意义的研究成果。

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唐毅(1987-)，硕士，主要从事神经外科研究。△

，Tel:18909086777；E-mail:fubingyang@hotmail.com。

验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.17.044

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1671-8348(2015)17-2425-03

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