右美托咪定对闭环麻醉下嗜铬细胞瘤切除患者术中血流动力学的影响研究＊

郭 瑞，何婉雯，王立勋，李 辉，陈友利，李建宾

（南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东中山528415）

嗜铬细胞瘤手术病死率高的主要原因在于麻醉诱导或挤压肿瘤时发生严重的高血压危象、心力衰竭，甚至发生出血性脑卒中，在切除肿瘤后，发生难以控制的低血压，甚至休克。近些年来，随着对嗜铬细胞瘤病理生理的深入认识，更加有效的术前准备，监测手段的不断提高，超短效血管活性药物的应用，嗜铬细胞瘤体切除围术期的风险大为降低，但该类手术循环管理仍是较为棘手的难题。新型高选择性α2受体激动剂右美托咪定具有较好的镇静催眠及交感抑制作用，目前国内关于其用于嗜铬细胞瘤手术的研究尚少见，本研究也希望能通过观察右美托咪定为该类手术循环管理方面提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参考Cheah等［1］的分类，选取嗜铬细胞瘤临床功能1级（血压小于或等于140／90mm Hg，尿去甲肾上腺素大于40.65μg／24h或肾上腺素大于6.42μg／24h或多巴胺大于330.59μg／24h）患者40例，男27例，女13例，年龄33～50岁。美国麻醉医师学会（ASA）2～3级，MRI确认肿瘤位于右肾上腺12例，左肾上腺28例。术前尿24h香草扁桃酸（VMA）定量，均超正常值，术后病理均证实为嗜铬细胞瘤，将患者分为对照组及右美托咪定组，两组患者术前一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前准备均口服酚苄明30～240 mg／d 共4 周；心率（HR）超过100次／min的病例需口服盐酸普萘洛尔10～30mg／d治疗心动过速，每周检查指端微循环图像1 次，以血压正常、肢端温暖、体质量增加、鼻塞等血流动力学指标和微循环图像恢复正常为充分扩容的标准，至术前血压平均控制为120～130／80～90mm Hg。血红细胞压积纠正至0.4左右，术前予适量（50～100mg）氢化可的松预防肾上腺功能不足。

1.2.2 监护与穿刺置管准备 所有患者入室后开放静脉通道，接心电监护，休息15 min后测血流动力学数据作为基础值。局部麻醉下行桡动脉穿刺测动脉压，放置Narcotrend电极监测麻醉深度（德国 Narcotrend compact，机身号：T0898610）NI值，经右颈内静脉放置Swan-Gans漂浮导管至肺动脉，以备血流动力学参数监测。

1.2.3 右美托咪定组预先靶控给药 右美托咪定组均采用Rugloop-TCI系统［2］（Department of Anesthesia，Ghent university，Belgium）内嵌Dyck药代动力学参数模型，通过专用数据线将已安装好该程序的计算机和Graseby 3500（Graseby公司，英国）连接，于麻醉诱导前30 min启动右美托咪定靶控输注，浓度设为3ng／mL，对照组泵注等容量生理盐水。

1.2.4 麻醉诱导与维持 丙泊酚采用闭合环路TCI反馈输注：由CONCERT-CL输注泵（批号：33110326 广西威利方舟科技有限公司）、RS232串行接口、Narcotrend脑电监护仪（型号：Narcotrend-compact，机身号：T0898610，德国）及患者组成，设定丙泊酚初始效应时靶浓度为3μg／mL，反馈指标设定意识深度（NI）值为50～60。当患者NI＜50，丙泊酚反馈输注系统即停止给药；当NI＞60且效应室浓度低于预定靶浓度时，此系统继续TCI反馈输注丙泊酚，丙泊酚靶控浓度由反馈输注泵自动调节。瑞芬太尼靶控输注泵（北京思路高医疗科技有限公司生产，批号：CP-700TCI型输注泵）不参与反馈，浓度设为固定值3 ng／mL。待患者入睡后静脉给予阿曲库铵0.7mg／kg，微泵恒速给药0.5mg·kg-1·h-1维持，诱导后行气管插管。

1.3 参数记录 术前基础值（T0）、气管插管时（T1）、切皮时（T2）、切除瘤体时（T3）、切除瘤体后5 min（T4）、切除瘤体后10min（T5）、术毕（T6）的血流动力学参数，采用温度稀释法测定心输出量（CO），连续监测HR，平均动脉压（MAP），中心静脉压（CVP），每搏指数（SI），心排指数（CI），肺动脉楔压（PCWP），外周循环阻力指数（SVRI）和左室收缩功指数（LVSWI）。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件分析数据，计量资料采用±s表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用率表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组各项学流动力学参数在T1～T3均显著升高而在T4、T5显著降低（P＜0.05）。右美托咪定组在T1～T3的HR、MAP、SVRI和LVSWI均显著低于对照组（P＜0.05），而SI则高于对照组（P＞0.05）；在T4、T5的SI、CI、PCWP均显著高于对照组（P＜0.05），而SVRI、PCWP 均显著低于对照组（P＜0.05），T6时两组间各血流动力学参数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者各期血流动力学参数变化（±s，n＝20）

表1 两组患者各期血流动力学参数变化（±s，n＝20）

a：P＜0.05，与T0 时比较；b：P＜0.05，与对照组比较。

项目 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T 6 HR（bpm） 对照组 85±4 95±7a 93±5a 98±10a 78±5a 73±6a 80±8 右美托咪定组 84±5 90±6ab 91±4ab 90±8ab 77±6a 72±7a 79±6a MAP（mm Hg） 对照组 93±5 128±12a 119±9a 128±11a 86±10a 84±7a 91±7 右美托咪定组 92±4 114±10ab 106±5ab 110±12ab 87±8a 85±6a 92±8 CVP（mm Hg） 对照组 7.5±3.5 9.4±2.7a 10.6±3.2a 10.6±3.2a 5.6±2.2a 6.3±3.2a 7.5±3.2 右美托咪定组 7.4±3.6 9.3±2.8a 10.2±4.1a 10.2±4.1a 5.2±2.1a 6.5±3.3a 7.4±3.4 PCWP（mm Hg） 对照组 12.5±3.1 13.6±2.6 13.2±2.5 14.8±2.1a 11.1±2.5a 11.0±2.1a 10.5±2.5a 右美托咪定组 13.2±3.4 12.9±3.2 13.1±2.4 15.4±2.5a 9.5±1.4ab 9.0±1.8ab 11.3±2.6a SI（mL／m2） 对照组 43.4±5.6 48.5±3.8a 47.5±5.9a 53.4±4.5a 33±2.8a 32±2.2a 35.8±2.2a 右美托咪定组 42.6±6.3 52.8±4.6b 51.3±6.4b 58.5±5.3b 36±2.1b 35±2.6b 36.4±2.4a CI（L·min-1·m-2） 对照组 2.9±0.4 3.5±0.5a 3.5±0.5a 4.0±0.5a 2.6±0.5a 2.6±0.4a 3.0±0.9 右美托咪定组 2.9±0.3 3.4±0.4a 3.6±0.4a 3.9±0.3a 3.1±0.4b 3.0±0.3b 3.0±0.5 SVRI（dyn·s·cm-5·m-2） 对照组 2 396±736 2 856±765a 2 730±632a 2 937±864a 2 116±436a 1 985±502a 2 054±656a 右美托咪定组 2 294±675 2 335±742ab 2 282±594b 2 359±729b 1 748±489ab 1 517±445ab 1 798±485a LVSWI（g·m·m-2） 对照组 40.3±9.4 63.4±4.1a 61.7±3.6a 72.4±3.3a 37.4±3.6a 35.1±3.2a 46.7±3.5a 右美托咪定组 41.5±8.6 59.8±3.8ab 57.2±3.9ab 68.8±4.8ab 38.9±3.1a 33.2±3.8a 45.6±3.4 a

3 讨 论

闭环靶控输注系统（CLTCI）是将机体对药物的实时反应如意识状态、肌肉松弛程度、HR、血压等变化及时反馈，并根据这种反馈效应调节药物的输注速率，调定点是所期望的药物效应和预期的麻醉深度［3］。本研究仅根据意识深度指标NI进行反馈，临床麻醉深度一般要求该值一般介于50～60 之间。Narcotrend监测仪把监测到的实际NI值通过RS232串行接口数据系统传输给CONCERT-CL输注泵，该泵所接受的设定NI值即被设为50～60，这意味着当患者NI＜50，麻醉偏深，反馈输注系统即停止给药；当NI＞60 麻醉偏浅，系统加速输注药物，CONCERT-CL 输注泵仅通过所接收的NI值作为参考自动调节药物输注速度，精确的维持NI为50～60，被反馈调节的药物仅为丙泊酚。

新型高选择性α2受体激动剂（α2∶α1＝1 620∶1［4］）右美托咪定通过蓝斑产生镇静-催眠、抗焦虑作用，引发并维持自然非动眼睡眠（NREM）［5-6］，又通过激动α2肾上腺素能受体和下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，抑制交感神经［7］，也能通过脊髓及脊髓上行、甚至外周的α2AAR 及α2CAR 参与镇痛作用，减弱伤害性刺激［8］，因具备以上诸多优势，其在临床麻醉中的应用越来越广泛。在右美托咪定镇静作用的干预下可能会使得被反馈调节的丙泊酚浓度低于单纯丙泊酚镇静的血药浓度，荣健等［9］报道了全身麻醉诱导前靶控输注右美托咪定（血浆靶浓度在0.6ng／mL）能使全身麻醉诱导意识消失时间缩短并减少麻醉诱导药物用量。右美托咪定与丙泊酚的相互作用并非本研究所要观察的对象，具体情况尚有待进一步研究，本研究旨在观察这种复合用药对血流动力学参数是否有更积极的影响。

本研究观察到两组患者的HR、MAP、CVP、SI、CI、PCWP、SVRI和LVSWI在T1～T3均较术前基础值显著增加，而在切除瘤体后T4、T5则显著下降。本研究采用的是NI反馈麻醉，所有被观察者麻醉意识深度在观察各期维持在几近相同的水平，因此在气管插管、切皮、切除瘤体等刺激较强时期丙泊酚靶控浓度水平也自动随反馈升高，但结果仍然导致以上各种血流动力学改变，提示嗜铬细胞瘤患者血流动力学参数对应激反应可能会更加敏感，存在着易激惹性。在正常人中这样的应激状态下血儿茶酚胺水平可以上到200～2 000pg／mL，而在嗜铬细胞瘤患者很小的应激即可使血儿茶酚胺水平达到2 000～20 000pg／mL。因此，在瘤体切除前可能需要更深的麻醉要才能较好的消除各种应激反射所致的血流动力学改变。

组间比较中，右美托咪定组在T1～T3时的HR、MAP、SVRI和LVSWI均显著低于对照组，这可能与右美托咪定通过激动α2肾上腺素能受体和下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源抑制交感神经，降低反应性儿茶酚胺水平的作用有关。右美托咪定组在切除瘤体后T4、T5的SI、CI显著高于对照组，而PCWP和SVRI均显著低于对照组，可能因为瘤体切除后儿茶酚胺水平下降后，右美托咪定组受右美托咪定镇静作用影响，反馈性丙泊酚靶控浓度水平低于对照组，减弱了循环抑制作用较强的丙泊酚所致［10］，其结果可能会减少心肌后负荷及氧耗。1项3 395例的Meta分析也表明，血管手术后α2受体激动药的使用可降低病死率和心肌梗死发生率，在心脏手术中降低交感神经张力［11］，改善心肌负荷，减少了心肌缺血，也可减少病死率和心肌梗死发生率［12-13］。另一项研究指出，盐酸右美托咪定可以成功地用于肺动脉高压患者二尖瓣置换术，与安慰药组比较，减少芬太尼的用量，降低全身血管阻力指数（SVRI）和肺血管阻力指数（PVRI），并降低MAP、平均肺动脉压（MPAP）和PCWP［14］，这些结果与本研究是一致的。

总之，右美托咪定能使闭环麻醉下嗜铬细胞瘤切除患者术中血流动力学更加稳定。

［1］ Cheah WK，Clark OH，Horn JK，et al.Laparoscopic adrenalectomy for Pheochromo-cytoma［J］.World J Surg，2002，26（4）：1048-1051.

［2］ Kreuer S，Wilhelm，Grundmann U，et al.Narcotrend in-Dex versus bispectral inDex as electroencephalogram measures of anesthesia［J］.Anesth Analg，2004，98（3）：692-697.

［3］ 王萌，许幸，吴新民.脑电双频谱指数反馈调控异丙酚靶控输注静脉麻醉［J］.中华麻醉学杂志，2002，22（6）：339-343.

［4］ Raekailio MR，Kuusela EK，Lehtinen ME，et al.Effects of exercjse-induced stress and Dexamethomidine on plasma hormone and glucoce concentrations and sedation in dogs treated with Dexmedetomidine［J］.Am J Vet Res，2005，66（2）：260-265.

［5］ 蒋正英，吴桂新，张宁，等.不同负荷剂量右美托咪定对SICU 患者镇静诱导期血流动力学的影响［J］.重庆医学，2014，43（5）：516-517，520.

［6］ 唐春林，谭平，吴文峰，等.右美托咪啶与芬太尼对七氟醚麻醉术后躁动的预防作用研究［J］.重庆医学，2013，42（17）：2007-2009.

［7］ Mantz J，Josserand J，Hamada S.Dexmedetomidine：new insights［J］.Eur J Anaesthesiol，2011，28（1）：3-6.

［8］ 张亮，闵苏.右美托咪啶用药安全性的研究进展［J］.重庆医学，2013，42（9）：1066-1069.

［9］ 荣健，黄绍洪，牛丽君，等.右美托咪啶对胃肠手术患者全身麻醉诱导期的影响［J／CD］.中华普通外科学文献：电子版，2010，4（4）：341-344.

［10］ Wijeysundera DN，Naik JS，Beattie WS.Alpha-2adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications：a meta-analysis［J］.Am J Med，2003，114（5）：742-752.

［11］ 徐凯，郑文泽，胡毅平.右美托咪定预防神经外科手术全麻苏醒期躁动的临床观察［J］.重庆医学，2014，43（1）：120-121.

［12］ 田国平，崔剑，甯交琳，等.右美托咪定对丙泊酚-瑞芬太尼麻醉下脊柱侧弯矫形术术中唤醒效果的影响［J］.重庆医 学，2014，43（6）：674-675，678.

［13］ Jalonen J，Hynynen M，Ku IA，et al.Dexmedemedetomidine as an anesthetic adjunct in coronary artery by-pass g rafting［J］.Anesthesiology，1997，86（2）：331-345.

［14］ But AK，Ozgul U，Erd IF，et al.The effects of preoperative Dexmedetomidine in-fusion on hemodynamics in patients with pulmonary hypertension undergoing mitralvalve replacement surgery［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2006，50（8）：1207-1212.