芜湖地区上消化道出血病因分析

陆　斌　丁百静　胡　莹

芜湖地区上消化道出血病因分析

陆斌丁百静胡莹

[摘要]目的探讨芜湖地区不同年龄阶段上消化道出血的病因。方法选取2011年1 ~12月住院并确诊为上消化道出血的患者120例，回顾性分析患者的病因，并对各年龄阶段病因进行统计。结果芜湖地区上消化道出血的病因按比例由高到低依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变和消化道肿瘤，各年龄段均以消化性溃疡为主 ，但随着年龄的增加消化道肿瘤的比例逐渐升高。结论上消化道出血患者年轻者以溃疡居多，随着年龄的增加癌性出血比例增加。

[关键词]上消化道出血；消化性溃疡；急诊胃镜

作者单位： 241000安徽省芜湖市第二人民医院消化内科

上消化道出血是消化内科常见疾病，其病因复杂，病情凶险，虽然近年来内镜技术及抑酸剂的使用有了长足的进步，急诊内镜检查及内镜下止血也得到了普及，但仍有患者因病情危重而危及生命甚至死亡，也有少数病例即使行相关内镜检查也不能明确病因。部分患者因不能及时诊断而错过最佳抢救时机，因此了解本地区上消化道出血患者的疾病谱，掌握病因分布规律及其相关因素，有针对性的给予患者抢救措施及预防治疗显得格外重要。本次研究选择我院消化内科2011年1月至2012年12月因上消化道出血而住院的患者120例，所有患者均进行了消化内镜检查，现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本次研究选取病例120例，所有病例均进行了随访。120例患者均因黑便、呕血、血便或其他上消化道出血症状而住院治疗，并行相关消化内镜检查。其中男性66例，女性54例，年龄18～82岁，平均53.2岁。从年龄结构看年龄<40岁39例，40～60岁45例，≥60岁36例。

1.2研究方法所有病例均询问病史，确诊为上消化道出血，进行必要的生化检查，并有血常规、大便隐血、血凝及肿瘤标记物等客观检查依据[1]。患者行内镜检查，包括胃镜、十二指肠镜、胶囊内镜、超声内镜，部分患者结合上消化道钡餐，其中明确病因的119例，有1例患者在我院现有的检查条件下未能发现明确的病因。排除来自口腔、呼吸道出血。急诊内镜在48 h内完成。分析各种病因的分布情况及各年龄段病因分布情况。

1.3统计学方法采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

芜湖地区120例上消化道出血患者基本病因以消化性溃疡为主，包括胃溃疡及十二指肠溃疡(见图1)，占61.6%。其他病因包括恶性肿瘤[胃癌(见图2)、食道癌]、食道胃底静脉曲张破裂出血(见图3)、急性胃黏膜病变及其他原因(小肠出血2例)，不明原因的1例。从各年龄段病因分布情况可以看出，年轻患者(<40岁)中消化道溃疡占大部分，随着年龄增加(≥60岁)肿瘤所占的比例有所增加，两组之间的差异有统计学意义(χ2=5.09，P=0.028)。详见表1~3。

表1　各种病因所致消化道出血的构成比

表2　各年龄段消化道出血原因分布

表3　两组之间的差异分析

注：χ2=5.09，P=0.028

3讨论

上消化道出血是消化内科急诊入院人数最多的疾病，临床上以呕血或呕吐咖啡色液体、黑便、血便为主要症状，重者危及生命。上消化道出血约占全部消化内科住院患者的2.5%，是消化科的常见疾病[2]。内镜检查是明确上消化道出血病因的重要检查手段，急诊内镜检查时间的选择对提高阳性诊断率十分重要，现多主张在出血后48 h内进行，因急性胃黏膜病变在2～3 d内可以修复[3]，如果超过上述时间，部分消化道出血则因消化道黏膜修复而无法发现病因。大多数消化道出血患者经胃镜或结肠镜检查是可以明确病因的，但在这些病例中也有少数患者经胃肠镜检查不能确诊出血病灶，这些患者称之为不明原因消化道出血[4]，即消化内镜(包括胃镜、结肠镜)和常规小肠造影等检查提示阴性，但患者仍存在不明来源的、持续或反复发作的消化道出血。根据临床上有无明显的出血，可分为不明原因显性出血和不明原因隐性出血[5]。检查主要依赖小肠钡剂造影、血管造影等，其敏感度及特异性均不高，诊断率仅5.6%～21.0%[5]，且活动性出血后的患者不宜过早进行钡剂造影，严重影响了临床应用，对于急性出血的患者不能及时明确病因。

随着胶囊内镜和小肠镜在临床上的应用，为不明原因消化道出血的诊断提供了新的检查手段[6]，本研究中也有通过胶囊内镜发现小肠出血的例子，并且2例均为血管畸形出血，说明小肠血管畸形占据小肠出血的一大部分。小肠镜检查不仅可以诊断病因，还可以了解病变的范围、性质，有些还可以通过内镜下进行治疗，如血管畸形。因此临床上，对于疑诊小肠出血的患者，重复内镜检查是很有必要的，可发现以往内镜检查遗漏的某些病变，而且应强调结肠镜进入末段回肠排查遗漏病变，在排除上下消化道出血之后，应考虑小肠出血。在病情允许时进一步行相关的小肠检查。

从本次研究的情况来看，急性胃黏膜病变的患者中，询问病史可知，大部分患者在出血前有酗酒、服用 NSAID或呕吐等诱因，对病因诊断有意义[7]。消化性溃疡的患者占上消化道出血的大部分，这与国内外研究相一致[8，9]，究其原因可能与消化性溃疡的形成机制有关。年轻组的患者可能与工作、学习压力大，作息、饮食不规律有关，而中老年患者可能与药物，其他基础疾病等有关。

食管胃底静脉曲张破裂出血在本次研究中所占比例较高，这与我国是乙肝病毒感染大国有关[10]，再加上芜湖地处长江流域，血吸虫的患者相对较多，因此食管胃底静脉曲张破裂出血的患者所占比例比其他地区要高。中老年患者中溃疡占据较大部分，但消化道肿瘤的比例明显升高。分析原因有以下几点：①中老年患者中患心脑血管疾病较多，需服用NSAID类药物，消化道溃疡出血与NSAID药物有关；②中老年患者常有高血压、动脉硬化，导致胃黏膜供血不足及缺氧等, 影响黏膜的再生修复, 同时胃黏膜退行性变，防御能力差，凝血机制障碍，加上长期吸烟、饮酒等，易发生溃疡出血[11]；③随着年龄的增长，长期暴露于致癌因素下发生消化道肿瘤的可能性增高。至于其他原因所致的出血如胆道出血、胰腺疾病则少见。

近年来，随着急诊胃镜的展开，以及放射性核素99m碍(99mTc)腹部扫描、超声内镜、胶囊内镜的广泛应用使大部分上消化道出血患者的病因可以明确。我院自2011年开展超声内镜以来，也发现了如血管瘤这样的病例，因此超声内镜对上消化道出血病因的诊断是有意义的。此外超声内镜为黏膜下血管的研究提供了很好的依据，已有学者应用这一技术观察食管壁血管，发现其对门脉压力的预测有很好的临床应用前景。在临床上，同时应用高频率小探头高分辨超声内镜对比电子内镜进行研究，发现在普通电子内镜下所见到的红色征象被超声内镜证实是黏膜表面扩张的血管瘤，超声内镜在血管检测方面的精确性要明显优于普通电子内镜，超声内镜在预测血管瘤方面独具优势。

上消化道出血是消化内科常见疾病，其治疗主要采取内科治疗，对于急性上消化道出血患者，除了常规密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，输液扩容保证每日所需能量外，药物治疗是重要的一个环节，对于药物的选择也应根据病因，对症下药。其中有肝病病史的患者，如乙肝、丙肝及血吸虫肝病的，应考虑食管胃底静脉曲张性出血，治疗用药应选择有效降低门脉血流量和门脉压的药物，如生长抑素；而非静脉曲张性出血治疗用药，主要为抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂。不能提供病史的患者可急诊行B超了解门静脉及脾静脉宽度，若患者出血原因未明，则建议选择质子泵抑制剂联合生长抑素进行治疗；若临床高度怀疑为静脉曲张破裂，则应在此基础上加用抗菌药物和加压素。活动性出血患者胃黏膜常伴有炎性水肿， 临床可考虑常规给予抗菌药物，以利于止血，同时还可有效控制早期感染和再出血的发生率，使患者存活率得到提升。待患者病情趋于稳定、明确病因后对用药进行适当调整，对于内镜下明确为肿瘤的患者则应考虑进一步的手术治疗。而出血量大的患者，在扩充血容量的同时，应及时输血治疗。绝大部分患者可以通过内科治疗取得良好的效果，出血停止后行内镜检查明确病因及出血的具体部位及病变的良恶性质，指导后续治疗。对于情况紧急无法行内镜检查的患者，或拒绝行内镜检查的患者以及自身状况较差无法耐受内镜检查的患者根据患者的年龄及出血情况，结合本地区的上消化道出血情况制定相应的治疗方案，力争在最短的时间内针对病因给与合理的治疗，最大限度的挽救患者生命。

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(2014-11-04收稿2014-12-27修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.033