先天性十二指肠梗阻的诊断和治疗

罗　春　张晓林　张宜兵　尚克磊

先天性十二指肠梗阻的诊断和治疗

罗春张晓林张宜兵尚克磊

[摘要]目的分析先天性十二指肠梗阻的临床表现、诊疗方法和围手术期处理。方法回顾性分析15例先天性十二指肠梗阻患儿，肠旋转不良8例，十二指肠狭窄与闭锁4例，环状胰腺3例。本组行Ladd手术8例，十二指肠前壁菱型吻合术4例，十二指肠隔膜切除、纵切横缝术2例，十二指肠空肠吻合术1例。结果本组治愈14例，1例术中发现肠坏死，家属放弃治疗死亡。结论早期诊断、合理及时手术及良好的围手术期处理，可提高先天性十二指肠梗阻的治愈率。

[关键词]十二指肠梗阻，先天性；诊断；治疗

先天性十二指肠梗阻为新生儿外科常见的消化道畸形[1]，也是新生儿外科常见的急腹症之一。其常见病因包括：外源性病因，如先天性肠旋转不良、环状胰腺、肠系膜上动脉综合征、十二指肠前门静脉等；内源性病因，如先天性十二指肠狭窄与闭锁；混合型病因，是指两种或两种以上原因引起十二指肠梗阻，如环状胰腺合并十二指肠孔膜式闭锁。患儿常以腹胀、胆汁性呕吐及高位肠梗阻为主要临床表现[2]，严重者可出现血便、腹膜炎，若不及时治疗，将危及生命。我院2011年1月至2013年5月共15例新生儿十二指肠梗阻患儿诊断与治疗进行回顾性分析，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料15例患儿中，男性9例，女性6例，年龄2～30 d，早产儿2例。先天性肠旋转不良8例(伴中肠扭转5例，肠坏死1例)，十二指肠闭锁与狭窄4例，环状胰腺3例。其中环状胰腺合并十二指肠孔膜式闭锁1例，合并畸形包括21-三体综合征1例，先天性心脏病3例。

1.2临床症状15例患儿均在喂奶后出现胆汁性呕吐，局部腹胀11例，伴黄疸8例，多数患儿有不同程度的脱水、消瘦表现。

1.3诊断方法诊断多以胆汁性呕吐、X线征象、超声、CT表现及手术确诊。腹部立位平片为首选检查方法，本组十二指肠梗阻患儿出现“单泡征”1例，“双泡征”9例，“三泡征”2例。全部患儿进行了上消化道造影(碘油)检查，均见有十二指肠梗阻表现，并根据梗阻部位初步确定病因，对8例怀疑肠旋转不良患儿进行钡剂灌肠检查，6例发现盲肠异位。超声及CT发现肠系膜血管位置异常则高度怀疑肠旋转不良，一旦发现肠系膜上动脉围绕肠系膜上静脉形成“漩涡征”，则可诊断中肠扭转[3]，本组术前3例彩超检查诊断中肠扭转。环状胰腺患儿表现为十二指肠的不全性梗阻，梗阻部位多发生在十二指肠降部或球后部，2例彩超发现十二指肠粗细交界处有菲薄的胰腺组织环绕十二指肠。十二指肠膜式闭锁可发生于十二指肠的球后部、降部及水平部，3例患儿上消化道造影可见“风袋样”改变。

1.4治疗方法本组15例患儿均行手术治疗，肠旋转不良行Ladd术，十二指肠闭锁行隔膜切除、纵切横缝术，十二指肠狭窄、环状胰腺行十二指肠菱形吻合术，包括合并十二指肠孔膜式闭锁1例，1例十二指肠狭窄行十二指肠空肠吻合术。

2结果

本组15例患儿，死亡1例，为肠旋转不良伴中肠扭转肠坏死者，患儿家属放弃治疗后死亡。13例患儿均于术后第4～7天先喂糖水，无呕吐后渐渐过渡至母乳喂养，均治愈出院。1例患儿术后第5天切口裂开，予减张缝合后治愈出院。

作者单位： 236000安徽省阜阳市妇幼保健医院外科

3讨论

十二指肠梗阻患儿生后不久即出现频繁而剧烈的胆汁性呕吐，首选腹部立位X线检查，如发现典型的“双泡征或三泡征”即可诊断十二指肠梗阻。上消化道造影对诊断十二指肠梗阻有重要意义，其即可明确有无梗阻，又可了解梗阻的部位，对病因诊断有很大帮助，环状胰腺多提示十二指肠球后或降部梗阻，肠旋转不良梗阻部位多在降部或水平部，十二指肠空肠曲位于脊柱的右侧，十二指肠狭窄或膜式闭锁多表现为十二指肠完全性或不完全性梗阻，可见“风袋样”改变。钡剂灌肠若发现回盲部或阑尾异常对肠旋转不良有诊断意义。彩超或CT检查有无创、快捷、准确等优点，对肠旋转不良、环状胰腺有较高诊断价值，但有一定的局限性，对其他原因引起十二指肠梗阻诊断准确率不高，并与超声科医师经验也有很大关系。但所有的病例均须手术确诊，尤其合并十二指肠梗阻其他原因者，此类患儿术前常难以明确。

十二指肠梗阻一旦确诊，均应及时手术，手术治疗是本病唯一行之有效的治疗方法。对十二指肠梗阻的手术方法均较为经典，当前有两种途径选择：其一为传统剖腹手术，其二是腹腔镜手术[2]。①肠旋转不良：行Ladd术。首先对肠扭转进行复位，应循逆时针方向转动整个肠团，对中肠坏死者可予热敷及利多卡因封闭肠系膜[4]，及时观察或24 h后再次手术观察肠管血供，再做是否切除肠管的决定。其次是松解压迫十二指肠的Ladd膜，松解空肠上段的膜状组织，展平肠系膜根部，常规切除阑尾，还纳肠管，即将空肠起始端推移至脊椎右侧，回盲部放置于左上腹。②环状胰腺：首选十二指肠前壁菱形吻合术，吻合口近横远纵，边长1.5～2.0 cm，其优点是操作简便，恢复十二指肠连贯性，符合肠道生理，且吻合口通畅。③十二指肠狭窄与闭锁：膜式闭锁可采用十二指肠纵形切口，切除隔膜后行横行缝合术，此术式方法简单，但有损伤十二指肠乳头的风险。术中可挤压胆囊，观察胆汁排出以协助确认并避开胰胆管开口，其他类型的十二指肠闭锁采用十二指肠侧侧吻合术或十二指肠空肠吻合术。

对于多种病因引起的十二指肠梗阻患儿，术中应仔细辨别。本组病例中环状胰腺合并十二指肠孔膜式闭锁者，即术中发现胰腺远端仍存在粗细交界环，通过仔细触摸及向胃管内注入少许空气后向此处撵压，发现粗细交界环更加明显，怀疑膜式闭锁，遂打开后证实。对于术前胎粪排出少，术前又未做钡剂灌肠，术中发现肠管发育不良的患儿，术中应确定肠管的通畅性，亦可采用梗阻远端注入空气或盐水，同时有利于扩张肠管、稀释肠腔内积存的黏液或胎粪，以利于排出。术中肠吻合时可用可吸收线单层连续缝合，降低吻合口狭窄和吻合口瘘的发生率。

围手术期治疗也十分重要，由于术前患儿频繁呕吐，常有不同程度的脱水、电解质和酸碱失衡、低蛋白血症、营养不良。应积极抗炎补液、静脉营养，补充清蛋白或血浆。术后继续胃肠减压，保持胃管通畅，观察引流液的性质及量的变化，静脉营养支持5～7 d，氨基酸及脂肪乳由每天1 g/kg增至2～3 g/kg。进食应循序渐进，先予非营养性吸吮，术后第4天试喂糖水，无呕吐及腹胀后逐步过渡至肠内营养。

近年来，由于新生儿外科的发展，静脉营养和麻醉技术的提高，使十二指肠梗阻患儿病死率明显下降，但早产与合并其他畸形，尤其是21-三体综合征及严重心脏畸形是导致患儿死亡的主要原因[5]。早期诊断、良好的围手术期的处理及合理规范的手术治疗是提高十二指肠梗阻患儿治愈率的关键。

参考文献

[1]宋东建，王家祥，杨合英，等.新生儿十二指肠梗阻35例临床分析[J].中华小儿外科杂志，2013，34 (7) ：549-550.

[2]李炳，陈卫兵，王寿青，等.腹腔镜诊治新生儿十二指肠梗阻[J].中华小儿外科杂志，2011，32 (1) ：71-72.

[3]张玉林，马汝柏，王峥嵘，等.超声诊断小儿肠旋转不良[J].中华超声影像学杂志，2000，9 (4) ：225-227.

[4]陈焕，耿其明，徐小群.先天性十二指肠梗阻91例临床分析[J].临床小儿外科杂志，2006，5 (1) ：13-15.

[5]Escobar MA,Ladd Ap,Grosfeld JL,et al. Duodenal atresia and stenosis:long-term follow-up over 30 years[J].J Pediatr Surg,2004,39(6):867-871.

(2014-10-25收稿2014-12-21修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.032