大肠癌现阶段治疗进展

·综述讲座·

大肠癌现阶段治疗进展

朱正杰李猛余昌俊欧阳欢龙腾云

[关键词]大肠癌；诊断；治疗

作者单位： 230032合肥安徽医科大学第一附属医院胃肠外科三病区(朱正杰，余昌俊，欧阳欢，龙滕云)

236000安徽省阜阳市第六人民医院普外科(李猛)

大肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，包括结肠癌和直肠癌，它的发病率在全世界范围内仅低于肺癌和乳腺癌。随着社会生活水平的提高和居民生活方式的改变，我国大肠癌的发病率和病死率居高不下，并呈逐渐上升的趋势[1]，严重危害我国居民的健康。近二十年来，我国在大肠癌的诊断和治疗方面掀起了研究的高潮，且取得了很大的进步，新的诊断技术的开展和原有诊断方法的改进，逐渐形成一套完整的诊断体系。治疗方面也从单一的外科治疗发展为化疗、放疗、中西药治疗、生物免疫学治疗等一系列的综合治疗甚至多学科治疗，大肠癌患者的生存质量和生存率在逐年提高。现就相关方面综述如下。

1大肠癌的外科手术治疗进展

近年来，我国胃肠外科医师不断进行术式创新和技术进步，在结直肠癌的外科手术治疗效果上已经取得了长足的进步。现阶段，外科手术切除仍然是唯一有望治愈大肠癌的治疗方式。除了传统的大肠癌外科手术方式，微创手术凭借其创伤小、愈合快、术后生存质量高等特点逐渐成为主流。大肠癌的微创手术包括腹腔镜下大肠癌根治性切除术、内镜下肿瘤局部切除术、内镜黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)、经肛门内窥镜切除术(TEM)、腹腔镜手术、机器人手术等。

1.1腹腔镜手术和机器人手术治疗大肠癌(LCR)自从1991年Schlinkert进行了第1例腹腔镜下右半结肠切除术以来，腹腔镜手术下治疗大肠癌的技术被逐渐推广普及，腹腔镜手术技术水平也已逐渐成熟。腹腔镜手术可用于肿瘤未穿透浆膜层和无远处转移的大肠癌患者，不能用于广泛淋巴结转移或肥胖患者。通过开腹和腹腔镜手术的近期疗效比较，鞠海星等[2]发现腹腔镜组平均手术出血量和平均手术时间均少于开腹组，差异有统计学意义(P<0.01),但是两者的清扫淋巴结数目及阳性淋巴结数目差异无统计学意义(P>0.05)。Lujan等[3]通过对4 970例大肠癌患者进行前瞻性非随访研究发现，由于腹腔镜的放大作用获得更好手术视野，腹腔镜组TME的直肠系膜完整性优于开腹组，腹腔镜组的患者术后生活质量明显优于开腹组。近年来，来自CLASICC研究的直肠癌患者术后5年随访，腹腔镜组的生存率、远处转移率、无瘤生存期、切口种植率和局部复发率无明显差异[4]。机器人手术系统是腹腔镜手术领域的一大进步，具有视野宽广、精细度高等优点，主要由控制台和操作臂两部分组成，是一种新提出的主-仆式远距离操作模式，通过操作臂的可旋内腕，能够灵活的变换角度，同时其特有的三维立体成像系统能够使手术视野放大15倍，大大提高了手术的安全性和精确度[5]，但由于价格昂贵以及在操作过程中无法感觉钳夹的力量，限制了其发展。由上可知，腹腔镜手术相对于开腹，具有手术时间短，术中出血量少，术后胃肠功能恢复快等优点，但淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数目、术后5年生存率、切口种植率和局部复发率与开腹组无明显差异。

1.2大肠癌经肛门内窥镜切除术(TEM)自从1984年Buess在德国首次进行经肛门内窥镜微创手术后，经肛门内窥镜技术发展迅速，几乎成为大肠癌外科局部切除术的首选术式，避免了开腹手术产生的创伤和各种并发症。主要适用于侵犯到黏膜层的早期大肠癌。近年来，我国TEM发展较迅速的有内镜黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜剥离术(ESD)。①EMR：适用于病变范围小于2 cm的早期大肠癌，钟永锋等[6]观察了26例早期大肠癌患者行EMR术后的并发症、术后病理及术后是否复发的随访情况，术后无出血及穿孔并发症，术后通过结肠镜随访3个月~2年无一例复发或转移。②ESD：于1996最先在日本应用于早期胃癌的治疗，适用于病变大于2 cm的早期大肠癌，Platell等[7]通过对232例直肠癌患者行ESD手术后随访2~6年发现，术后肿瘤复发率仅为8.5%，但术后穿孔率高，可能由于结肠壁相对于胃壁较薄。对于早期大肠癌，内镜切除可达到根治的目的，在临床上，应灵活合理的选用EMR和ESD，以达到肿瘤切除完整、术后并发症少、少复发的目的。

1.3开腹手术治疗大肠癌近年来，随着吻合器特别是双吻合器技术的广泛应用，超低位的直肠癌的切除吻合手术操作不再复杂，保肛率相对以前得到很大的提高。传统的大肠癌的手术方式在这里不做详细的阐述。在能切除的大肠癌中，现主要采用的手术方法有：①全直肠系膜切除术(TME)：1982年由英国人Heald[8]首先提出该概念，指出了传统的手术没有切除全部的直肠系膜，癌细胞可能会在手术野中遗留和种植，造成根治术后的转移或复发。完整的切除全直肠系膜，可减少癌细胞在手术野中的残留，能有效的降低直肠癌的局部复发率，提高手术后直肠癌患者的生存率。翟彧[9]对108例直肠癌患者的临床疗效分析可知，54例行TME的患者的肿瘤局部复发率为5.56%，5年生存率为96.30%，而54例行传统手术方法的局部复发率高达16.67%，5年生存率为83.33%。在TME手术中，由于保护了患者的盆腔神经，患者术后的排尿排便控制以及性功能均有明显改善。②完整结肠系膜切除术(CME)： CME是在全直肠系膜切除术取得很好进展的基础上，由德国人Hohenberger[10]在2009年提出的，主要是对完整的结肠系膜进行切除，同样能够获得低的局部复发率和较高的生存率，5年生存率达89.1%。

1.4大肠癌的化疗

1.4.1新辅助化疗即术前化疗，由Frei在1982年提出，包括经静脉全身化疗和口服化疗。优点：使肿瘤原发灶和转移灶缩小甚至消失，便于手术切除，降低术后转移发生率，增加保肛手术成功率；通过观察新辅助化疗的疗效，帮助筛选术后的化疗方案中的化疗药物。现阶段主要化疗药物及方案有：①5-氟尿嘧啶(5-Fu)+亚叶酸钙(LV)：目前最基础的治疗晚期结直肠癌的化疗方案，常会造成胃肠道反应、骨髓抑制等毒副作用；②卡培他滨：是新一代的氟尿嘧啶抗肿瘤制剂，毒副作用较小；③奥沙利铂：常会造成神经系统毒性，与5-Fu+LV方案联合效果明显优于单独的5-Fu+LV方案；④伊立替康：与5-Fu+LV方案联合被认为是治疗晚期大肠癌的标准方案之一，容易引起胆碱能综合征、迟发性腹泻等；⑤其他：如生物靶向治疗等。有研究[11]证实，有效的新辅助化疗联合手术能提高疗效和术后生存率。

1.4.2腹腔化疗即术中化疗，手术过程中难以避免癌细胞的腹腔播散是造成大肠癌术后腹腔内转移的主要原因。术中化疗主要是在体外把化疗药物按照一定的要求配置完毕，注入腹腔，使药物与癌细胞直接作用，杀死癌细胞，减少癌细胞在腹腔内的播散，减少术后腹腔转移。腹腔化疗中化疗药物由于与腹腔肿瘤微小转移灶接触更加充分，且药物浓度恒定，进入体循环的药物少，化疗药物的毒副作用小，现被广泛应用。主要包括单纯腹腔化疗和腹腔灌注化疗，袁波等[12]对大肠癌患者采用不同的术中化疗方案研究显示，腹腔灌注化疗与单纯腹腔化疗在吻合口愈合情况、切口感染率方面未见明显差异，但后者的5年生存率高于前者。

1.4.3术后化疗术后化疗能抑制和杀死肿瘤的转移灶，从而延长患者术后的生存期。术后化疗的适应证为有高危因素的Ⅱ期及以上的大肠癌患者，主要的化疗方案有：5-Fu+LV、口服卡培他滨、5-Fu+LV联合奥沙利铂、奥沙利铂+卡培他滨等，现阶段5-Fu+Lv仍然是最基础的晚期结直肠癌的化疗方案，疗程一般为6个月。

1.5大肠癌的放疗分为术前放疗和术后放疗，术中放疗较少应用。术前放疗能够使癌肿体积缩小，降低癌肿分期，提高手术根治切除率，增加保肛率，减少术中出血。由于术后放疗敏感性低且放射性肠炎等并发症发生率高，故近来人们多采用术前新辅助放疗。

1.6中西医结合治疗中医在疾病的诊断和治疗上起到重要作用，中医认为，结直肠癌是一种由正虚邪恋导致的全身性疾病的局部表现。治疗大肠癌的主要方法是扶正祛邪、攻补兼施，扶正强调“健脾”，祛邪注重“湿、热、淤、毒”。唐勤富等[13]的研究发现，中医药不但可以缩小瘤体，还可以提高患者生活质量、减轻患者痛苦、减毒增效以及延长患者生存期等。现阶段中医主要用于减轻放化疗的不良反应，增强肿瘤患者免疫力等。

1.7大肠癌的生物免疫学治疗主要包括生物靶向治疗和基因治疗。常用的靶向药物主要有西妥昔单抗、贝伐单抗和ABX-EGF，分别以表皮生长因子受体和血管内皮生长因子受体为靶点。生物靶向药物具有提高转移性结直肠癌患者的生存周期、预防新生血管的形成，抑制肿瘤生长等优点，但近年来用于根治性手术后靶向治疗均未得到阳性结果[14]，所以靶向治疗暂不推荐用于根治性大肠癌的手术。目前，西妥昔单抗联用伊立替康的方案已成为治疗转移性结直肠癌的一线药物，相信通过对靶向治疗药物的深入研究，能更好的为大肠癌的治疗提供帮助。

1.8多学科综合治疗结直肠癌(MDT)MDT是指针对某特定疾病，多个相关学科医师组成一个团队，为患者明确诊断，并制定规范化的治疗方案。结直肠癌的治疗涉及多个学科，病理科医师和影像学医师可以为患者提供准确的病情评估依据，肛肠外科医师为患者制定手术方案和进行手术操作，肿瘤内科和肿瘤放疗科为患者提供更多的治疗方案选择。MDT会议需要多学科共同参与，能够对患者的病情、诊断、治疗等做出详细的规划，但由于我国的新发恶性肿瘤较多，且相应的MDT也刚起步，医务工作者有限，很难满足所有患者的要求，为了合理的利用资源，保证讨论质量，这就需要我们对病例进行筛选。MDT治疗模式的优势十分显著，建立我国的MDT治疗模式势在必行。

2展望

现阶段，大肠癌的治疗主要采用手术结合相应的辅助治疗的综合治疗方案，随着医学的不断发展，大肠癌的各种治疗方案不断涌现，大肠癌的治疗效果将得到较大的提高，患者的生存质量将得到进一步改善，生存时间明显延长。但是，面对新的诊断技术和治疗方法，我们不能盲目跟风，也不能盲目拒绝，要以患者病情需要为中心，权衡利弊，严格把握适应证。

参考文献

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(2014-10-09收稿2015-01-07修回)

通信作者：余昌俊，yuchangjun321@163.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.040