重症监护室肝硬化腹水患者合并电解质紊乱与预后的关系

董　蕾

(济宁市第一人民医院ICU,山东 济宁 272011)



重症监护室肝硬化腹水患者合并电解质紊乱与预后的关系

董蕾

(济宁市第一人民医院ICU,山东 济宁 272011)

摘要：目的探讨肝硬化腹水患者合并电解质紊乱与预后的关系。方法选择2011年3月至2013年3月济宁市第一人民医院重症监护室收治的肝硬化腹水患者143例为研究对象，根据是否合并电解质紊乱以及电解质紊乱的严重程度分为未发生电解质紊乱组28例、轻度电解质紊乱组79例及重度电解质紊乱组36例，比较三组患者的预后情况。结果在合并电解质紊乱的115例患者中，单纯低钠血症34例(29.6%)，单纯低钾血症31例(27.0%)，低钠合并低钾血症19例(16.5%)，低钠合并低氯血症14例(12.2%)，低钠低氯合并低钾血症10例(8.7%)，低钙低磷血症7例(6.1%)。未发生电解质紊乱组患者恶化/死亡患者比例与轻度及重度电解质紊乱组比较，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论肝硬化腹水患者易并发电解质紊乱，以低钠血症以及低钾血症为主要类型，有效预防以及积极治疗电解质紊乱对于改善肝硬化腹水患者的预后有重要作用。

关键词：肝硬化腹水；电解质紊乱；重症监护室

肝硬化腹水是晚期肝硬化患者的常见并发症，对其进行有效的治疗能改善肝硬化患者的预后、降低患者的病死率[1]。肝硬化腹水患者常合并多种类型的电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等。在电解质紊乱早期，患者缺乏特异性的临床表现，且与晚期肝硬化腹水的临床表现极为相似，因此常造成诊断不及时，导致治疗延误，使患者病情恶化[2]。因此，对肝硬化腹水合并电解质紊乱的患者进行积极的诊断和治疗是非常重要的。本研究对重症监护室收治的肝硬化腹水患者的电解质紊乱进行诊断，并采取相应的治疗措施，探讨电解质紊乱与患者预后的关系，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年3月至2013年3月济宁市第一人民医院重症监护室收治的肝硬化腹水患者143例为研究对象，其中男84例、女59例，年龄34～86岁，平均(64.3±10.2)岁。入组患者的肝功能异常，经CT以及多普勒超声检查均符合肝硬化的诊断，其中病毒性肝硬化96例、酒精性肝硬化34例、胆汁性肝硬化8例、心源性肝硬化5例。根据是否发生电解质紊乱，将患者分为未发生电解质紊乱组(28例)和电解质紊乱组(115例)。未发生电解质紊乱组中男16例、女12例，年龄34～85岁，平均(64.7±9.8)岁。电解质紊乱组根据患者病情严重程度又分为两组：轻度电解质紊乱组79例，为较轻、单一的电解质紊乱或患者发生两种以上类型的电解质紊乱，但是患者未有严重的临床表现，其中男47例、女32例，年龄34～86岁，平均(65.0±9.7)岁；重度电解质紊乱组36例，为重度、单一的电解质紊乱或者发生多种电解质紊乱且患者的临床表现严重，其中男22例、女14例，年龄34～85岁，平均(65.2±10.3)岁。三组患者在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究取得了医院伦理委员会的批准，患者均签署了知情同意书。

1.2诊断标准低钠血症诊断标准：符合低钠血症的临床表现，血Na+<135 mmol/L，其中轻度低钠血症：130～135 mmol/L；中度低钠血症：120～129 mmol/L；重度低钠血症：≤119 mmol/L或血钠的下降速度在0.5 mmol/(L·h)以上。低钾血症诊断标准：符合低钾血症的临床表现，血K+<3.4 mmol/L，其中轻度低钾血症：3.0～3.5 mmol/L；中度低钾血症：2.6～2.9 mmol/L；重度低钾血症：≤2.5 mmol/L。其他电解质紊乱的诊断标准：患者存在相应的临床表现，入院检查或腹水治疗过程中，其电解质的水平高出或低于正常参考值范围即可作出诊断[3]。

1.3治疗方法患者均给予常规的保肝降酶、营养支持治疗，部分患者禁食或给予低盐富含优质蛋白的饮食。

1.3.1腹水治疗使用利尿剂治疗腹水，起始剂量为呋塞米(广东三才石岐制药有限公司生产，批号：20100912、20120205) 20 mg/d、螺内酯(江苏华信制药有限公司生产，批号：20100902、20110703、20120605) 40 mg/d，之后可根据患者的病情以及治疗效果逐渐增加使用剂量，最大使用剂量为：呋塞米160 mg/d、螺内酯400 mg/d。对于有大量腹水的患者可以采取治疗性腹腔穿刺排放腹水治疗，腹水的排放量每次不能超过3000 mL。对于有严重低蛋白血症的患者可输注血浆或者白蛋白，同时可使用呋塞米静脉推注，以提高患者血浆渗透压，增加其尿量以减轻腹水。

1.3.2并发症的治疗对于存在肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征的患者，按照相应的治疗原则进行对症治疗；对于胃底食管静脉曲张的患者采取静脉曲张套扎治疗，必要时给予患者输血治疗。

1.3.3低钠血症的治疗对于轻、中度低钠血症患者可通过调节饮食以及利尿药的剂量来改善，但对于重度患者则需要进行静脉注射钠盐治疗，补充钠量的参考公式：补充量(mmol)=(目标值-实际值)×0.6(女性×0.5)×患者体质量。

1.3.4低钾血症的治疗补钾首选口服，对于需要静脉补充钾的患者，补充钾量参考公式：补充量(mmol)=(4.5 mmol/L-实际血清钾浓度)×0.3×体质量+尿排钾量。临床中，静脉补钾常用氯化钾。需注意，在补钾时静脉滴注速度不能超过200 mmol/L，每日补钾量不能超过200 mmol，补钾的速度不能超过20 mmol/h。

2结果

2.1115例肝硬化腹水患者中电解质紊乱的类型在合并电解质紊乱的115例患者中，单纯低钠血症34例(29.6%)，单纯低钾血症31例(27.0%)，低钠合并低钾血症19例(16.5%)，低钠合并低氯血症14例(12.2%)，低钠低氯合并低钾血症10例(8.7%)，低钙低磷血症7例(6.1%)。

2.2电解质紊乱与患者预后的关系三组患者预后情况比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中未发生电解质紊乱组患者恶化/死亡患者比例与轻度及重度电解质紊乱组比较，差异均有统计学意义(χ2=4.093，P=0.043；χ2=7.214，P=0.007)；而轻度电解质紊乱组与重度电解质紊乱组比较，差异无统计学意义(χ2=1.461，P=0.227)，见表1。

表1　电解质紊乱与患者预后的关系　[例(%)]

a与未发生电解质紊乱组比较，P<0.05

3讨论

在临床工作中，肝硬化腹水患者常合并多种电解质紊乱[4]。在本研究中，143例肝硬化腹水患者中，115例合并有电解质紊乱，其电解质紊乱的发病率为80.4%。常见的诱发电解质紊乱的原因有[5-9]：①肝硬化患者长期伴有食欲减退、腹胀等消化道症状，或因治疗原因而需长期禁食治疗，同时患者的吸收功能低下，导致机体对电解质的摄入量不足；②利尿剂使用不合理、多次治疗性腹腔穿刺放腹水以及发生呕吐、呕血等均可导致机体内电解质大量丢失；③由于肝硬化腹水患者有效血容量不足，因而激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及交感神经系统，导致继发性的醛固酮增多症，同时由于肝功能严重损伤，机体对多种激素灭活不足，从而导致钠水潴留，继而出现低钠血症或低钾血症；④晚期肝硬化患者的Na+-K+ATP酶功能出现障碍，使细胞外Na+随细胞浓度梯度发生内流，但是细胞又无法将其泵出，从而造成细胞外Na+浓度降低，继而引发低钠血症。

本研究结果显示，合并有电解质紊乱的肝硬化腹水患者较未合并电解质紊乱的肝硬化腹水患者预后更差。合并有电解质紊乱的肝硬化腹水患者其肝脏功能更差，腹水严重程度更高，更易并发肝硬化其他并发症，因此治疗更加困难，患者病情更加严重，病死率更高[10]。因此，有效预防以及积极治疗电解质紊乱，对于改善肝硬化腹水患者的预后有积极作用。

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1163.

The Relationship between Cirrhosis Ascites Combined with Electrolyte Imbalance and Its PrognosisDONGLei.(ICU,JiningFirstPeople′sHospital,Jining272011,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the relationship between cirrhosis ascites combined with electrolyte imbalance and its prognosis.MethodsA total of 143 patients with cirrhosis ascites admitted in Jining First People′s Hospital from Mar.2011 to Mar.2013 were selected,and divided into electrolyte balance group (28 cases),mild electrolyte imbalance group (79 cases) and severe electrolyte imbalance group (36 cases) according to their electrolyte imbalance level.The prognosis of the three groups was compared.ResultsIn 115 cases complicated by electrolyte disorder,there were 34 cases (29.6%) of simple hyponatremia,31 cases of simple hypokalemia (27.0%),19 cases (16.5%) of low sodium combined with hypokalemia,14 cases (12.2%) of low sodium with hypochloremia,10 cases of low sodium and chlorine with hypokalemia(8.7%),7 cases (6.1%) of low calcium and phosphorus.Differences of the patient number of deterioration and death of electrolyte imbalance between electrolyte balance group and mild and severe electrolyte imbalance groups were statistically significant(P<0.05 orP<0.01).ConclusionPatients with cirrhosis ascites is easily complicated by electrolyte imbalance,and the main types were hyponatremia and hypokalemia,effective prevention and active treatment for electrolyte imbalance can improve the prognosis of cirrhosis ascites.

Key words:Cirrhosis ascites; Electrolyte imbalance; Intensive care unit

收稿日期：2014-06-21修回日期：2014-10-19编辑：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.060

中图分类号：R452

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)11-2077-02